Suplementação de Múltiplos Micronutrientes com Sobreposição Digital entre Adolescentes na Tanzânia (MMSDigitalTZ)

A adolescência (10-19 anos) é um período crítico de crescimento e desenvolvimento rápido, apenas superado pelos primeiros 1.000 dias de vida. Nos países de baixo e médio rendimento, incluindo a Tanzânia, os adolescentes enfrentam uma dupla carga de má nutrição, com anemia e outras deficiências de micronutrientes a coexistirem com o aumento das taxas de excesso de peso e obesidade. A deficiência de ferro e a baixa diversidade alimentar são os principais motores da anemia e estão associadas a função cognitiva prejudicada, capacidade física reduzida, pior desempenho escolar e saúde reprodutiva futura comprometida. As raparigas adolescentes estão particularmente em alto risco devido ao aumento das necessidades de ferro relacionadas com o crescimento e a menstruação, frequentemente no contexto de pobreza, insegurança alimentar e acesso limitado a serviços de saúde.

Ao mesmo tempo, o acesso a telemóveis e tecnologias digitais está a expandir-se na África subsaariana, embora persistam desigualdades importantes por geografia, género e estatuto socioeconómico. Estratégias digitais de saúde e nutrição (por exemplo, lembretes por SMS, mensagens móveis, conteúdo de redes sociais) mostraram-se promissoras na melhoria do conhecimento, alguns comportamentos de saúde e adesão à suplementação. No entanto, a maior parte das evidências provém de contextos de alto rendimento, e poucas intervenções foram concebidas para ou rigorosamente avaliadas entre adolescentes em contextos africanos com recursos limitados. Os programas existentes frequentemente enfatizam a prestação de informações em vez de mudanças comportamentais sustentadas e raramente abordam barreiras estruturais ao acesso digital ou desigualdades relacionadas com o género. Existem evidências limitadas sobre como conceber e implementar estratégias digitais que complementem efetivamente a suplementação com micronutrientes para adolescentes na África subsaariana.

Este ensaio baseia-se no trabalho da Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) Network e da iniciativa ARISE-NUTRINT, que documentaram altos níveis de anemia e má nutrição adolescente na África subsaariana e exploraram como os adolescentes utilizam tecnologias digitais para a saúde. Investigação prévia de métodos mistos na Tanzânia mostrou que os adolescentes estão interessados em conteúdo digital de nutrição, mas enfrentam barreiras como acesso limitado ou partilhado a dispositivos, políticas escolares que restringem o uso de telemóveis, e o custo e qualidade da conectividade à internet. O presente estudo foi concebido para testar se estratégias de educação nutricional "digitalmente estratificadas", adicionadas a um pacote padrão de suplementação múltipla de micronutrientes (MMS), podem reduzir a anemia e melhorar comportamentos relacionados com a nutrição entre adolescentes.

O registo no ClinicalTrials.gov refere-se ao ensaio controlado randomizado principal. O pacote de intervenção foi informado por fases anteriores de co-conceção e prototipagem envolvendo adolescentes e partes interessadas-chave (pais, professores, administradores escolares, representantes governamentais, sociedade civil, engenheiros de software e desenvolvedores de conteúdo). Utilizando uma abordagem de conceção centrada no ser humano, estas fases preparatórias identificaram as necessidades, preferências e barreiras dos adolescentes relacionadas com nutrição, anemia e acesso digital, e foram utilizadas para desenvolver e refinar protótipos de mensagens SMS/WhatsApp, sessões digitais presenciais e conteúdo digital criado por jovens. Apenas os componentes de intervenção finalizados resultantes destas fases são avaliados no ensaio principal.

O estudo principal é um ensaio controlado de três braços, randomizado individualmente e não cego, realizado na área do Sistema de Vigilância Demográfica e de Saúde (HDSS) de Dar es Salaam, na Tanzânia. Serão inscritos 1.200 adolescentes (aproximadamente números iguais de rapazes e raparigas) com idades entre 15-19 anos com acesso a pelo menos um telemóvel (próprio ou partilhado). Os participantes são randomizados numa proporção 1:1:1, estratificados por género, para: (1) Controlo; (2) Braço de Intervenção I (Estratégia Digital I); ou (3) Braço de Intervenção II (Estratégia Digital I mais Estratégia Digital II). Cada participante é acompanhado durante aproximadamente 9 meses, com recolha de dados na linha de base, a meio (4 meses) e no final (9 meses).

Todos os três braços recebem um pacote central consistindo em educação nutricional presencial e MMS. A sessão presencial é um encontro breve, estruturado e face a face na linha de base, conduzido por pessoal do estudo treinado. Aborda o crescimento e nutrição adolescente, causas e consequências da anemia, o papel do MMS na prevenção de deficiências de micronutrientes, orientação prática sobre alimentos ricos em ferro e dietas equilibradas, e informações sobre onde e como obter reabastecimentos de MMS e reportar efeitos secundários. Os participantes também recebem brochuras impressas adaptadas a adolescentes, abordando dietas saudáveis e diversidade alimentar, alimentos ricos em ferro e potenciadores/inibidores da absorção de ferro, reconhecimento e prevenção da anemia, uso correto do MMS e utilização apropriada de serviços de saúde. Na linha de base, todos os participantes recebem um fornecimento de comprimidos de MMS para 2 meses e são instruídos a obter reabastecimentos aproximadamente a cada 2 meses em unidades de saúde designadas. Pessoal de saúde local e/ou trabalhadores de apoio entre pares auxiliam na distribuição e reabastecimentos do MMS.

A Estratégia Digital I (Braço de Intervenção I e Braço de Intervenção II) consiste em mensagens móveis unidirecionais de baixa intensidade (SMS e/ou WhatsApp). Uma vez por semana, os participantes recebem mensagens curtas e adequadas à idade para o(s) número(s) de telemóvel fornecido(s) na inscrição (dispositivo próprio ou partilhado no agregado familiar). As mensagens reforçam o conteúdo-chave de nutrição e anemia da sessão central e das brochuras, lembram o uso diário do MMS e reabastecimentos atempados, e incentivam comportamentos alimentares saudáveis e de atividade física. O conteúdo é concebido para configurações de baixa largura de banda e é adaptado para ser relevante para rapazes e raparigas, incluindo material específico para menstruação e necessidades de ferro para raparigas, mantendo um conjunto consistente de mensagens centrais entre participantes.

A Estratégia Digital II (apenas Braço de Intervenção II) é um pacote de envolvimento de maior intensidade entregue além do pacote central e da Estratégia I. Inclui sessões regulares presenciais de educação nutricional digital (aproximadamente a cada duas semanas) realizadas em laboratórios de informática escolares ou locais comunitários e facilitadas por assistentes de professores treinados ou trabalhadores de apoio entre pares. Estas sessões utilizam uma plataforma digital simples (por exemplo, aplicação ou interface offline) incorporando lições audiovisuais curtas, animações, infográficos, questionários e jogos interativos, e atividades guiadas de resolução de problemas. Os adolescentes também trabalham individualmente ou em pequenos grupos para criar conteúdo digital (por exemplo, vídeos curtos, infográficos, cartazes e breves mensagens adaptadas a pares sobre nutrição e anemia). Materiais criados por jovens podem ser partilhados dentro de redes de pares via transferência direta de telemóvel (por exemplo, Bluetooth, cartões SD) e, quando viável e aceitável, via redes sociais locais ou plataformas de mensagens. Este componente destina-se a promover o envolvimento ativo, difusão de informação precisa entre pares, e maior apropriação e motivação. Alguma exposição não intencional a tal conteúdo entre adolescentes nos grupos de controlo ou Braço de Intervenção I pode ocorrer através de redes sociais naturais; isto é documentado através de avaliações de seguimento da exposição a conteúdo digital de nutrição.

O desfecho primário é a prevalência de anemia aos 9 meses, definida usando os limiares de hemoglobina específicos por idade e sexo da OMS, com hemoglobina avaliada através de amostras capilares de picada no dedo na linha de base, 4 meses e 9 meses. Desfechos secundários-chave incluem gravidade da anemia, concentrações de hemoglobina, adesão ao MMS (consumo e reabastecimentos), literacia nutricional, comportamentos alimentares (incluindo ingestão de frutas e vegetais e diversidade alimentar), atividade física, indicadores antropométricos (incluindo categorias de IMC) e indicadores de literacia, acesso e envolvimento digital. Desfechos de processo (por exemplo, alcance e fidelidade da entrega digital, entrega e recordação de mensagens, participação em sessões digitais e exposição a materiais criados por jovens) e desfechos económicos (custos e custo-efetividade das estratégias de estratificação digital) também serão avaliados. Os desfechos serão examinados globalmente e estratificados por género para avaliar possíveis efeitos diferenciais entre rapazes e raparigas.

As análises quantitativas seguirão um princípio de intenção de tratar, incluindo todos os participantes randomizados nos seus braços atribuídos independentemente do nível de exposição à intervenção. A comparação primária estimará o efeito dos Braços de Intervenção I e II versus o braço de Controlo na prevalência de anemia aos 9 meses, com modelos a considerarem medidas repetidas e covariáveis pré-especificadas. Análises secundárias examinarão impactos noutros desfechos hematológicos, comportamentais, antropométricos e digitais e avaliarão formalmente a modificação de efeito por género. Dados qualitativos complementares de discussões em grupos focais com adolescentes e entrevistas com pessoal de entrega da intervenção e partes interessadas serão analisados tematicamente para explorar aceitabilidade, viabilidade, fidelidade, benefícios e danos percebidos, e fatores contextuais que influenciam a implementação. Análises de custo e custo-efetividade utilizarão dados do ensaio combinados com informações epidemiológicas e de custos adicionais para estimar o custo incremental por caso de anemia evitado e informar a escalabilidade.

O ensaio é considerado de risco mínimo. Riscos potenciais relacionam-se principalmente com desconforto menor da recolha de sangue por picada no dedo, possíveis efeitos secundários leves do MMS, e preocupações de privacidade ou confidencialidade relacionadas com a recolha de dados e discussões em grupo. Procedimentos padrão para consentimento/assentimento informado, manuseamento seguro de dados e encaminhamento para serviços de saúde estão em vigor. Um plano de monitorização de dados e segurança rege a comunicação e revisão de eventos adversos e quaisquer problemas não antecipados. No geral, o estudo foi concebido para gerar evidência rigorosa sobre se a estratificação de intervenções digitais adequadamente concebidas na suplementação com MMS é uma estratégia viável, aceitável e custo-efetiva para reduzir a anemia e melhorar comportamentos de nutrição e saúde mais amplos entre adolescentes na Tanzânia, com implicações para contextos semelhantes de baixo e médio rendimento.