Mehrfache Mikronährstoff-Supplementierung mit digitaler Schichtung bei Jugendlichen in Tansania (MMSDigitalTZ)

Die Adoleszenz (10-19 Jahre) ist eine kritische Phase schnellen Wachstums und der Entwicklung, die nur von den ersten 1.000 Lebenstagen übertroffen wird. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, einschließlich Tansania, erleben Jugendliche eine doppelte Belastung durch Mangelernährung, wobei Anämie und andere Mikronährstoffdefizite neben steigenden Raten von Übergewicht und Adipositas bestehen. Eisenmangel und geringe Nahrungsmittelvielfalt sind Hauptursachen für Anämie und stehen in Zusammenhang mit beeinträchtigten kognitiven Funktionen, verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit, schlechteren schulischen Leistungen und eingeschränkter zukünftiger reproduktiver Gesundheit. Heranwachsende Mädchen sind aufgrund des durch Wachstum und Menstruation erhöhten Eisenbedarfs besonders gefährdet, oft vor dem Hintergrund von Armut, Ernährungsunsicherheit und eingeschränktem Zugang zu Gesundheitsdiensten.

Gleichzeitig nimmt der Zugang zu Mobiltelefonen und digitalen Technologien in Subsahara-Afrika zu, obwohl wichtige Ungleichheiten in Bezug auf Geografie, Geschlecht und sozioökonomischen Status bestehen bleiben. Digitale Gesundheits- und Ernährungsstrategien (z.B. SMS-Erinnerungen, mobile Nachrichten, Social-Media-Inhalte) haben sich als vielversprechend erwiesen, um Wissen, einige Gesundheitsverhaltensweisen und die Einhaltung von Supplementierung zu verbessern. Die meisten Belege stammen jedoch aus Ländern mit hohem Einkommen, und nur wenige Interventionen wurden für Jugendliche in ressourcenarmen afrikanischen Kontexten entwickelt oder gründlich evaluiert. Bestehende Programme betonen oft die Informationsbereitstellung anstatt nachhaltiger Verhaltensänderung und berücksichtigen selten strukturelle Hindernisse für den digitalen Zugang oder geschlechtsspezifische Ungleichheiten. Es gibt nur begrenzte Belege dazu, wie digitale Strategien gestaltet und umgesetzt werden können, um die Mikronährstoff-Supplementierung für Jugendliche in Subsahara-Afrika effektiv zu ergänzen.

Diese Studie baut auf der Arbeit des Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) Network und der ARISE-NUTRINT-Initiative auf, die hohe Raten jugendlicher Anämie und Mangelernährung in Subsahara-Afrika dokumentiert und untersucht haben, wie Jugendliche digitale Technologien für die Gesundheit nutzen. Vorherige Mixed-Methods-Forschung in Tansania hat gezeigt, dass Jugendliche an digitalen Ernährungsinhalten interessiert sind, aber auf Hindernisse stoßen wie eingeschränkten oder geteilten Gerätezugang, Schulrichtlinien, die die Handynutzung einschränken, sowie Kosten und Qualität der Internetverbindung. Die vorliegende Studie soll testen, ob „digital geschichtete“ Ernährungsbildungsstrategien, die zu einem Standardpaket aus multipler Mikronährstoff-Supplementierung (MMS) hinzugefügt werden, Anämie reduzieren und ernährungsbezogene Verhaltensweisen bei Jugendlichen verbessern können.

Die Registrierung bei ClinicalTrials.gov betrifft die Hauptstudie als randomisierte kontrollierte Studie. Das Interventionspaket wurde durch vorangehende Co-Design- und Prototyping-Phasen unter Beteiligung von Jugendlichen und wichtigen Interessengruppen (Eltern, Lehrkräfte, Schulverwaltung, Regierungsvertreter, Zivilgesellschaft, Softwareingenieure und Content-Entwickler) informiert. Mit einem menschenzentrierten Designansatz identifizierten diese Vorbereitungsphasen Bedürfnisse, Präferenzen und Hindernisse von Jugendlichen in Bezug auf Ernährung, Anämie und digitalen Zugang und wurden zur Entwicklung und Verfeinerung von Prototypen für SMS/WhatsApp-Nachrichten, persönliche digitale Sitzungen und von Jugendlichen erstellte digitale Inhalte genutzt. Nur die finalisierten Interventionskomponenten, die aus diesen Phasen hervorgehen, werden in der Hauptstudie evaluiert.

Die Hauptstudie ist eine dreigliedrige, individuell randomisierte, nicht-verblindete kontrollierte Studie, die im Gebiet des Dar es Salaam Health and Demographic Surveillance System (HDSS) in Tansania durchgeführt wird. Insgesamt werden 1.200 Jugendliche (etwa gleiche Anzahl Jungen und Mädchen) im Alter von 15-19 Jahren mit Zugang zu mindestens einem Mobiltelefon (eigenes oder geteiltes) eingeschlossen. Die Teilnehmenden werden im Verhältnis 1:1:1, geschichtet nach Geschlecht, randomisiert zu: (1) Kontrolle; (2) Interventionsarm I (digitale Strategie I); oder (3) Interventionsarm II (digitale Strategie I plus digitale Strategie II). Jede Teilnehmerin und jeder Teilnehmer wird für etwa 9 Monate nachverfolgt, mit Datenerhebung zu Studienbeginn, nach 4 Monaten und nach 9 Monaten.

Alle drei Gruppen erhalten ein Kernpaket aus persönlicher Ernährungsbildung und MMS. Die persönliche Sitzung ist ein kurzes, strukturiertes, persönliches Treffen zu Studienbeginn, durchgeführt von geschultem Studienpersonal. Es behandelt jugendliches Wachstum und Ernährung, Ursachen und Folgen von Anämie, die Rolle von MMS bei der Vorbeugung von Mikronährstoffdefiziten, praktische Anleitungen zu eisenreichen Lebensmitteln und ausgewogener Ernährung sowie Informationen darüber, wo und wie MMS-Nachfüllungen erhalten und Nebenwirkungen gemeldet werden können. Die Teilnehmenden erhalten auch gedruckte Broschüren, die auf Jugendliche zugeschnitten sind und gesunde Ernährung und Nahrungsmittelvielfalt, eisenreiche Lebensmittel und Förderer/Inhibitoren der Eisenaufnahme, Erkennung und Vorbeugung von Anämie, korrekte Anwendung von MMS und angemessene Nutzung von Gesundheitsdiensten behandeln. Zu Studienbeginn erhalten alle Teilnehmenden einen 2-monatigen Vorrat an MMS-Tabletten und werden angewiesen, Nachfüllungen etwa alle 2 Monate in bestimmten Gesundheitseinrichtungen zu erhalten. Lokales Gesundheitspersonal und/oder Peer-Unterstützer helfen bei der Verteilung und Nachfüllung von MMS.

Digitale Strategie I (Interventionsarm I und Interventionsarm II) besteht aus niedrigintensiven, einseitigen mobilen Nachrichten (SMS und/oder WhatsApp). Einmal pro Woche erhalten die Teilnehmenden kurze, altersgerechte Nachrichten an die bei der Einschreibung angegebene(n) Telefonnummer(n) (eigenes oder gemeinsames Haushaltsgerät). Die Nachrichten verstärken wichtige Ernährungs- und Anämieinhalte aus der Kerneinheit und den Broschüren, erinnern an die tägliche MMS-Einnahme und rechtzeitige Nachfüllungen und ermutigen zu gesunden Ernährungs- und Bewegungsverhaltensweisen. Die Inhalte sind für Umgebungen mit geringer Bandbreite konzipiert und so angepasst, dass sie für Jungen und Mädchen relevant sind, einschließlich materialspezifischer Inhalte zu Menstruation und Eisenbedarf für Mädchen, während ein konsistenter Satz von Kernbotschaften über alle Teilnehmenden hinweg beibehalten wird.

Digitale Strategie II (nur Interventionsarm II) ist ein höherintensives Engagement-Paket, das zusätzlich zum Kernpaket und Strategie I geliefert wird. Es umfasst regelmäßige persönliche digitale Ernährungsbildungssitzungen (etwa alle zwei Wochen), die in Schulcomputerlaboren oder Gemeindeeinrichtungen stattfinden und von geschulten Lehrassistenten oder Peer-Unterstützern durchgeführt werden. Diese Sitzungen nutzen eine einfache digitale Plattform (z.B. App oder Offline-Oberfläche), die kurze audiovisuelle Lektionen, Animationen, Infografiken, interaktive Quiz und Spiele sowie geleitete Problemlösungsaktivitäten enthält. Die Jugendlichen arbeiten auch einzeln oder in kleinen Gruppen, um digitale Inhalte zu erstellen (z.B. kurze Videos, Infografiken, Poster und kurze, auf Gleichaltrige zugeschnittene Nachrichten über Ernährung und Anämie). Von Jugendlichen erstellte Materialien können über Peer-Netzwerke via direkter Telefonübertragung (z.B. Bluetooth, SD-Karten) und, wo möglich und akzeptabel, über lokale Social-Media- oder Nachrichtenplattformen geteilt werden. Diese Komponente soll aktives Engagement, Peer-to-Peer-Verbreitung korrekter Informationen sowie größere Eigenverantwortung und Motivation fördern. Einige unbeabsichtigte Exposition gegenüber solchen Inhalten bei Jugendlichen in der Kontrollgruppe oder Interventionsarm I kann über natürliche soziale Netzwerke auftreten; dies wird durch Folgeerhebungen zur Exposition gegenüber digitalen Ernährungsinhalten dokumentiert.

Das primäre Ergebnis ist die Prävalenz von Anämie nach 9 Monaten, definiert mit WHO-spezifischen Hämoglobin-Schwellenwerten für Alter und Geschlecht, wobei Hämoglobin über Fingerstich-Kapillarproben zu Studienbeginn, nach 4 Monaten und nach 9 Monaten gemessen wird. Wichtige sekundäre Ergebnisse umfassen Schweregrad der Anämie, Hämoglobinkonzentrationen, Adhärenz an MMS (Einnahme und Nachfüllungen), Ernährungskompetenz, Ernährungsverhalten (einschließlich Obst- und Gemüsekonsum und Nahrungsmittelvielfalt), körperliche Aktivität, anthropometrische Indikatoren (einschließlich BMI-Kategorien) und Indikatoren für digitale Kompetenz, Zugang und Engagement. Prozessergebnisse (z.B. Reichweite und Umsetzungstreue der digitalen Bereitstellung, Nachrichtenzustellung und -erinnerung, Teilnahme an digitalen Sitzungen und Exposition gegenüber von Jugendlichen erstellten Materialien) und ökonomische Ergebnisse (Kosten und Kosteneffektivität der digitalen Schichtungsstrategien) werden ebenfalls bewertet. Die Ergebnisse werden insgesamt und nach Geschlecht stratifiziert untersucht, um potenzielle unterschiedliche Effekte bei Jungen und Mädchen zu bewerten.

Quantitative Analysen folgen dem Intention-to-treat-Prinzip und schließen alle randomisierten Teilnehmenden in ihren zugewiesenen Gruppen ein, unabhängig vom Expositionsgrad der Intervention. Der primäre Vergleich schätzt die Wirkung von Interventionsarm I und II gegenüber der Kontrollgruppe auf die Anämieprävalenz nach 9 Monaten, wobei Modelle wiederholte Messungen und vordefinierte Kovariaten berücksichtigen. Sekundäranalysen untersuchen Auswirkungen auf andere hämatologische, verhaltensbezogene, anthropometrische und digitale Ergebnisse und bewerten formal Effektmodifikationen durch Geschlecht. Ergänzende qualitative Daten aus Fokusgruppendiskussionen mit Jugendlichen und Interviews mit Interventionspersonal und Interessengruppen werden thematisch analysiert, um Akzeptanz, Machbarkeit, Umsetzungstreue, wahrgenommene Nutzen und Schäden sowie kontextuelle Faktoren, die die Umsetzung beeinflussen, zu untersuchen. Kosten- und Kosteneffektivitätsanalysen nutzen Studiendaten kombiniert mit zusätzlichen epidemiologischen und Kostendaten, um die inkrementellen Kosten pro vermiedenen Anämiefall zu schätzen und Skalierbarkeit zu informieren.

Die Studie gilt als minimales Risiko. Potenzielle Risiken beziehen sich hauptsächlich auf leichte Beschwerden durch Fingerstich-Blutentnahme, mögliche leichte Nebenwirkungen von MMS sowie Datenschutz- oder Vertraulichkeitsbedenken im Zusammenhang mit Datenerhebung und Gruppendiskussionen. Standardverfahren für informierte Einwilligung/Zustimmung, sichere Datenverarbeitung und Überweisung an Gesundheitsdienste sind vorhanden. Ein Daten- und Sicherheitsüberwachungsplan regelt die Meldung und Überprüfung von unerwünschten Ereignissen und unvorhergesehenen Problemen. Insgesamt ist die Studie darauf ausgelegt, strenge Belege zu generieren, ob das Schichten angemessen gestalteter digitaler Interventionen auf MMS-Supplementierung eine machbare, akzeptable und kosteneffektive Strategie ist, um Anämie zu reduzieren und breitere Ernährungs- und Gesundheitsverhaltensweisen bei Jugendlichen in Tansania zu verbessern, mit Implikationen für ähnliche Umgebungen mit niedrigem und mittlerem Einkommen.