Flernæringsstofftilskudd med digital lagdeling blant ungdom i Tanzania (MMSDigitalTZ)

Ungdomstiden (10-19 år) er en kritisk periode med rask vekst og utvikling, kun overgått av de første 1000 dagene i livet. I lav- og mellominntektsland, inkludert Tanzania, opplever ungdom en dobbel byrde av underernæring, der anemi og andre mikronæringsstoffmangler eksisterer sammen med økende forekomst av overvekt og fedme. Jernmangel og dårlig kostholdsmangfold er hovedårsaker til anemi og er forbundet med redusert kognitiv funksjon, nedsatt fysisk kapasitet, dårligere skoleprestasjoner og svekket fremtidig reproduktiv helse. Ungdomspiker er spesielt utsatt på grunn av økt jernbehov knyttet til vekst og menstruasjon, ofte i en kontekst av fattigdom, matusikkerhet og begrenset tilgang til helsetjenester.

Samtidig øker tilgangen til mobiltelefoner og digitale teknologier i Afrika sør for Sahara, selv om det fortsatt finnes betydelige ulikheter basert på geografi, kjønn og sosioøkonomisk status. Digitale helse- og ernæringsstrategier (f.eks. SMS-påminnelser, mobilmeldinger, sosiale medieinnhold) har vist potensial for å forbedre kunnskap, noen helsevaner og overholdelse av tilskudd. Imidlertid kommer det meste av bevisene fra høytinntektsland, og få tiltak er utformet for eller grundig evaluert blant ungdom i afrikanske lavressurskontekster. Eksisterende programmer legger ofte vekt på informasjonsformidling fremst vedvarende atferdsendring og tar sjelden opp strukturelle barrierer for digital tilgang eller kjønnsrelaterte ulikheter. Det er begrenset dokumentasjon på hvordan man utformer og implementerer digitale strategier som effektivt komplementerer mikronæringsstofftilskudd for ungdom i Afrika sør for Sahara.

Denne studien bygger på arbeidet til Africa Research, Implementation Science and Education (ARISE) Network og ARISE-NUTRINT-initiativet, som har dokumentert høye nivåer av anemi og underernæring blant ungdom i Afrika sør for Sahara og utforsket hvordan ungdom engasjerer seg med digitale teknologier for helse. Tidligere forskning med blandede metoder i Tanzania har vist at ungdom er interessert i digitalt ernæringsinnhold, men står overfor barrierer som begrenset eller delt enhetstilgang, skolepolitikk som begrenser telefonbruk, og kostnad og kvalitet på internettilgang. Denne studien er utformet for å teste om "digitalt lagdelte" ernæringsopplæringsstrategier, lagt til et standardpakke med flerfaglig mikronæringsstofftilskudd (MMS), kan redusere anemi og forbedre ernæringsrelaterte atferder blant ungdom.

Registreringen på ClinicalTrials.gov gjelder den viktigste randomiserte kontrollerte studien. Intervensjonspakken ble utviklet basert på foregående samutformings- og prototypingsfaser som involverte ungdom og sentrale interessenter (foreldre, lærere, skoleadministratorer, regjeringsrepresentanter, sivilsamfunn, programvareingeniører og innholdsutviklere). Ved å bruke et menneskesentrert design-tilnærming identifiserte disse forberedelsesfasene ungdommens behov, preferanser og barrierer knyttet til ernæring, anemi og digital tilgang, og ble brukt til å utvikle og forbedre prototyper av SMS/WhatsApp-meldinger, personlige digitale økter og ungdomsskapt digitalt innhold. Kun de endelige intervensjonskomponentene som oppsto fra disse fasene blir evaluert i hovedstudien.

Hovedstudien er en trearms, individuelt randomisert, ikke-blindet kontrollert studie utført innenfor Dar es Salaam Health and Demographic Surveillance System (HDSS)-området i Tanzania. Totalt 1200 ungdommer (omtrent like mange gutter og jenter) i alderen 15-19 år med tilgang til minst én mobiltelefon (egen eller delt) vil bli inkludert. Deltakere randomiseres i et 1:1:1-forhold, stratifisert etter kjønn, til: (1) Kontroll; (2) Intervensjonsarm I (digital strategi I); eller (3) Intervensjonsarm II (digital strategi I pluss digital strategi II). Hver deltaker følges i omtrent 9 måneder, med datainnsamling ved baseline, midtveispunkt (4 måneder) og slutten (9 måneder).

Alle tre armer mottar en kjerne-pakke bestående av personlig ernæringsopplæring og MMS. Den personlige økten er et kort, strukturert, ansikt-til-ansikt-møte ved baseline levert av trent studiepersonell. Den dekker ungdomstidens vekst og ernæring, årsaker og konsekvenser av anemi, MMS sin rolle i å forebygge mikronæringsstoffmangler, praktisk veiledning om jernrike matvarer og balanserte kosthold, og informasjon om hvor og hvordan man får påfyll av MMS og rapporterer bivirkninger. Deltakere mottar også trykte brosjyrer skreddersydd for ungdom, som tar for seg sunne kosthold og kostholdsmangfold, jernrike matvarer og forsterkere/hemmere av jernopptak, gjenkjenning og forebygging av anemi, korrekt bruk av MMS og passende bruk av helsetjenester. Ved baseline mottar alle deltakere en 2-måneders forsyning av MMS-tabletter og får instruksjoner om å hente påfyll omtrent hver 2. måned ved utpekte helseinstitusjoner. Lokalt helsepersonell og/eller jevnlige støttearbeidere hjelper til med MMS-distribusjon og påfyll.

Digital strategi I (Intervensjonsarm I og Intervensjonsarm II) består av lavintensiv, enveis mobilmelding (SMS og/eller WhatsApp). En gang i uken mottar deltakere korte, alderspassende meldinger til telefonnummeret(e) oppgitt ved inkludering (egen eller delt husholdningsenhet). Meldinger forsterker viktig ernærings- og anemiinnhold fra kjerneøkten og brosjyrene, påminner om daglig MMS-bruk og rettidig påfyll, og oppmuntrer til sunne kostholds- og fysiske aktivitetsatferder. Innholdet er utformet for lav båndbredde-innstillinger og tilpasset for å være relevant for gutter og jenter, inkludert materiale spesifikt for menstruasjon og jernbehov for jenter, samtidig som et konsistent sett med kjernebudskap opprettholdes på tvers av deltakerne.

Digital strategi II (kun Intervensjonsarm II) er et høyintensivt engasjementspakke levert i tillegg til kjerne-pakken og strategi I. Den inkluderer regelmessige personlige digitale ernæringsopplæringsøkter (omtrent hver fjortende dag) avholdt i skolens data laboratorier eller lokale lokaler og fasilitert av trente lærerassistenter eller jevnlige støttearbeidere. Disse øktene bruker en enkel digital plattform (f.eks. app eller offline grensesnitt) som inneholder korte audiovisuelle leksjoner, animasjoner, infografikk, interaktive spørrekonkurranser og spill, og veiledede problemløsningsaktiviteter. Ungdom jobber også individuelt eller i små grupper for å skape digitalt innhold (f.eks. korte videoer, infografikk, plakater og korte jevnaldertilpassede meldinger om ernæring og anemi). Ungdomsskapte materialer kan deles innenfor jevnaldersnettverk via direkte telefonoverføring (f.eks. Bluetooth, SD-kort) og, der det er mulig og akseptabelt, via lokale sosiale medier eller meldingsplattformer. Denne komponenten er ment å fremme aktivt engasjement, jevnalderspredning av nøyaktig informasjon og større eierskap og motivasjon. Noen utilsiktet eksponering for slikt innhold blant ungdom i kontroll- eller Intervensjonsarm I-gruppene kan forekomme gjennom naturlige sosiale nettverk; dette dokumenteres gjennom oppfølgingsvurderinger av eksponering for digitalt ernæringsinnhold.

Primært utfall er forekomst av anemi ved 9 måneder, definert ved bruk av WHOs alders- og kjønnsspesifikke hemoglobinterskler, med hemoglobin vurdert via fingerprikk-kapillærprøver ved baseline, 4 måneder og 9 måneder. Viktige sekundære utfall inkluderer alvorlighetsgrad av anemi, hemoglobinkonsentrasjoner, overholdelse av MMS (inntak og påfyll), ernæringskompetanse, kostholdsadferd (inkludert frukt- og grønnsakinntak og kostholdsmangfold), fysisk aktivitet, antropometriske indikatorer (inkludert BMI-kategorier) og indikatorer på digital kompetanse, tilgang og engasjement. Prosessutfall (f.eks. rekkevidde og trofasthet av digital levering, meldingslevering og tilbakekalling, oppmøte på digitale økter og eksponering for ungdomsskapte materialer) og økonomiske utfall (kostnader og kostnadseffektivitet av de digitale lagdelingsstrategiene) vil også bli vurdert. Utfall vil bli undersøkt totalt og stratifisert etter kjønn for å vurdere potensielle differensielle effekter blant gutter og jenter.

Kvantitative analyser vil følge intensjon-til-behandling-prinsippet, inkludert alle randomiserte deltakere i deres tildelte armer uavhengig av intervensjonseksponeringsnivå. Den primære sammenligningen vil estimere effekten av Intervensjonsarm I og II versus Kontroll-armen på forekomst av anemi ved 9 måneder, med modeller som tar hensyn til gjentatte målinger og forhåndsspesifiserte kovariater. Sekundære analyser vil undersøke innvirkning på andre hematologiske, atferdsmessige, antropometriske og digitale utfall og vil formelt vurdere effektmodifikasjon etter kjønn. Komplementære kvalitative data fra fokusgruppe diskusjoner med ungdom og intervjuer med intervensjonsleveringspersonell og interessenter vil bli analysert tematisk for å utforske akseptabilitet, gjennomførbarhet, trofasthet, oppfattede fordeler og skader, og kontekstuelle faktorer som påvirker implementering. Kostnads- og kostnadseffektivitetsanalyser vil bruke studiedata kombinert med tilleggs epidemiologisk og kostnadsinformasjon for å estimere inkrementell kostnad per forhindret anemitilfelle og for å informere om skalerbarhet.

Studien anses som minimal risiko. Potensielle risikoer relaterer seg hovedsakelig til mindre ubehag fra fingerprikk-blodprøvetaking, mulige milde bivirkninger fra MMS og personvern- eller konfidensialitetsbekymringer knyttet til datainnsamling og gruppediskusjoner. Standardprosedyrer for informert samtykke/assens, sikker databehandling og henvisning til helsetjenester er på plass. En data- og sikkerhetsovervåkingsplan styrer rapportering og gjennomgang av uønskede hendelser og eventuelle uventede problemer. Totalt sett er studien utformet for å generere streng dokumentasjon på om lagring av passende utformede digitale intervensjoner på MMS-tilskudd er en gjennomførbar, akseptabel og kostnadseffektiv strategi for å redusere anemi og forbedre bredere ernærings- og helseatferd blant ungdom i Tanzania, med implikasjoner for lignende lav- og mellominntektsland.