Bloc PENG vs bloc profond du plan iliaque dans les fractures intertrochantériennes du fémur

Cette étude a été planifiée comme un essai contrôlé randomisé prospectif, monocentrique et en double aveugle, à mener dans la salle d'opération de l'Hôpital de Formation et de Recherche Erzincan Mengücek Gazi.
L'étude débutera après l'obtention de l'approbation du comité d'éthique institutionnel et du consentement éclairé écrit de tous les patients.

Un minimum de 75 patients âgés de 18 à 75 ans, classés comme statut physique ASA I, II ou III, programmés pour une chirurgie élective sous anesthésie rachidienne pour des fractures intertrochantériennes du fémur par le Département d'Orthopédie et de Traumatologie, seront inclus dans l'étude.

Les patients avec des scores de risque ASA IV ou supérieurs, ceux subissant une chirurgie d'urgence, ceux qui refusent de participer ou souhaitent se retirer, les patients présentant une dysfonction cognitive telle que la maladie d'Alzheimer, la démence ou le délire, ceux ayant des antécédents de toxicité aux anesthésiques locaux, une infection au site d'injection, une diathèse hémorragique, ceux subissant des procédures chirurgicales ou anesthésiques supplémentaires (par exemple, anesthésie générale), les patients utilisant des opioïdes chroniquement et ceux recevant un traitement pour la douleur neuropathique seront exclus.

L'étude se déroulera sur une période de 12 mois entre le 1er mars 2026 et le 1er mars 2027.
Tous les patients seront informés du protocole et des procédures de l'étude un jour avant la chirurgie, et un consentement éclairé écrit sera obtenu.

Les patients admis dans la salle de préparation préopératoire subiront une surveillance de routine et seront répartis en trois groupes selon la méthode analgésique appliquée avant la chirurgie :

Groupe témoin (Groupe C) : analgésie intraveineuse uniquement
Groupe P : bloc du groupe nerveux péricapsulaire (PENG)
Groupe D : bloc profond du plan iliaque (DIPB)

Pour les patients recevant des blocs régionaux, après avoir assuré des conditions stériles, 30 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans le plan approprié sous guidage échographique.

Les patients seront randomisés dans un rapport 1:1:1 en utilisant une méthode de randomisation par blocs variables générée par ordinateur (tailles de blocs de 6 et 9).
La dissimulation de l'allocation sera assurée en utilisant des enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement (méthode SNOSE).
La liste de randomisation sera préparée par un chercheur indépendant non impliqué dans l'étude, et les enveloppes seront ouvertes dans la salle préopératoire immédiatement avant l'administration du bloc.

Toutes les procédures de bloc seront effectuées par le même anesthésiste pour assurer la standardisation.
Le praticien réalisant le bloc ne sera pas impliqué dans les évaluations peropératoires ou postopératoires.
La gestion peropératoire, la surveillance et les évaluations de la douleur postopératoire seront réalisées par d'autres anesthésistes participant à l'étude.
L'étude est conçue en double aveugle, les patients et les évaluateurs des résultats étant aveuglés au type de bloc réalisé.

En salle d'opération, les patients seront surveillés et les paramètres hémodynamiques standard (SpO₂, pression artérielle, fréquence cardiaque) seront enregistrés tout au long de la période périopératoire.
De l'oxygène nasal à 2 L/min sera administré de routine.

À 30 minutes après l'application du bloc, les niveaux de douleur seront évalués à l'aide de l'Échelle Numérique d'Évaluation (ENE).
En raison de la douleur et de la mobilité limitée associées aux fractures du fémur, le bloc moteur sera évalué en utilisant un test de contraction isométrique du quadriceps qui ne nécessite pas de mouvement articulaire.
Les patients seront invités, en position couchée sur le dos, à appuyer leur genou vers le bas contre le lit (« quad set »), et la contraction du quadriceps sera évaluée par palpation.
Le bloc moteur sera enregistré à l'aide d'une échelle à trois points :

0 = Aucune contraction

1. = Contraction faible (palpable mais ne produisant pas de force significative)
2. = Contraction normale (forte et clairement palpable)

L'Échelle Numérique d'Évaluation (ENE) est une méthode validée et largement utilisée dans laquelle les patients évaluent leur douleur de 0 (aucune douleur) à 10 (douleur la plus intense imaginable).

Le bloc sensitif sera évalué en utilisant un test de discrimination au froid, en comparant les deux côtés, et la présence d'hypoesthésie ou d'anesthésie au niveau dermatomal sera enregistrée.

Les patients seront ensuite positionnés en position assise pour l'anesthésie rachidienne, et les scores de douleur pendant le positionnement seront enregistrés.
L'anesthésie rachidienne sera réalisée au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 en position assise à l'aide d'une aiguille rachidienne à pointe crayon de 25G, avec administration de 15 mg (3 mL) de bupivacaïne hyperbare à 0,5 % et de 20 mcg (0,4 mL) de fentanyl.
La chirurgie débutera après avoir atteint un niveau de bloc sensitif de T10.

En postopératoire, les patients seront transférés en salle de réveil selon la pratique de routine.
Les patients avec un score d'Aldrete >9 seront transférés en salle d'hospitalisation.
Le Système de Score d'Aldrete évalue la récupération physiologique après anesthésie sur la base de cinq paramètres : activité, respiration, circulation, conscience et saturation en oxygène, chacun noté de 0 à 2, avec un score total maximum de 10.

La douleur postopératoire sera évaluée à l'aide de l'Échelle Visuelle Analogique (EVA) à 3, 6, 12 et 24 heures et enregistrée.
Tous les patients recevront une analgésie postopératoire de routine consistant en ibuprofène intraveineux 400 mg deux fois par jour.

De plus, conformément à la pratique standard dans le service d'orthopédie, si le score ENE est ≥4, une analgésie de secours sera administrée sous forme de tramadol intraveineux à une dose de 1 mg/kg.
L'intervalle entre les doses de tramadol sera d'au moins 6 heures, et la dose quotidienne maximale ne dépassera pas 400 mg.

Au cours des 24 premières heures postopératoires, la quantité totale et les types d'analgésiques supplémentaires (AINS ou opioïdes) utilisés pour le contrôle de la douleur seront enregistrés.
Les évaluations postopératoires seront effectuées par des médecins qui sont aveuglés au type de bloc appliqué.