대퇴골 전자간 골절에서 PENG 대 심부 장요근 평면 차단

이 연구는 Erzincan Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde yürütülecek prospektif, tek merkezli, çift kör randomize kontrollü bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışma, kurumsal etik kurul onayı ve tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra başlayacaktır.

Çalışmaya, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından intertrokanterik femur kırığı nedeniyle spinal anestezi altında elektif cerrahi planlanan, ASA fiziksel durumu I, II veya III olarak sınıflandırılan, 18-75 yaş arası en az 75 hasta dahil edilecektir.

ASA IV veya daha yüksek risk skoru olan hastalar, acil cerrahi geçirecek olanlar, katılımı reddeden veya çekilmek isteyenler, Alzheimer hastalığı, demans veya deliryum gibi bilişsel işlev bozukluğu olan hastalar, lokal anestezik toksisitesi öyküsü olanlar, enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon olanlar, kanama diyatezi olanlar, ek cerrahi veya anestezi işlemleri (örn. genel anestezi) geçirecek olan hastalar, kronik opioid kullanan hastalar ve nöropatik ağrı tedavisi alan hastalar çalışma dışı bırakılacaktır.

Çalışma, 1 Mart 2026 ile 1 Mart 2027 tarihleri arasında 12 aylık bir süre boyunca yürütülecektir. Tüm hastalara ameliyattan bir gün önce çalışma protokolü ve prosedürleri hakkında bilgi verilecek ve yazılı bilgilendirilmiş onam alınacaktır.

Preoperatif hazırlık odasına kabul edilen hastalara rutin izlem yapılacak ve ameliyat öncesi uygulanan analjezik yönteme göre üç gruba ayrılacaktır:

Kontrol grubu (Grup C): sadece intravenöz analjezi Grup P: Perikapsüler Sinir Grubu (PENG) bloğu Grup D: Derin İliakus Düzlem Bloğu (DIPB)

Bölgesel blok uygulanan hastalarda, steril koşullar sağlandıktan sonra ultrason rehberliğinde uygun düzleme %0.25 bupivakainin 30 mL'si enjekte edilecektir.

Hastalar, bilgisayar tarafından oluşturulan değişken blok randomizasyon yöntemi (6 ve 9'luk blok boyutları) kullanılarak 1:1:1 oranında randomize edilecektir. Ayırma gizliliği, sıralı numaralı, opak, mühürlü zarflar (SNOSE yöntemi) kullanılarak sağlanacaktır. Randomizasyon listesi, çalışmaya dahil olmayan bağımsız bir araştırmacı tarafından hazırlanacak ve zarflar blok uygulamasından hemen önce preoperatif odada açılacaktır.

Tüm blok prosedürleri standardizasyonu sağlamak için aynı anesteziyolog tarafından gerçekleştirilecektir. Bloğu uygulayan pratisyen, intraoperatif veya postoperatif değerlendirmelere dahil olmayacaktır. İntraoperatif yönetim, izlem ve postoperatif ağrı değerlendirmeleri çalışmaya katılan diğer anesteziyologlar tarafından yürütülecektir. Çalışma çift kör olarak tasarlanmış olup, hem hastalar hem de sonuç değerlendiricileri uygulanan blok türünden habersiz olacaktır.

Ameliyathanede hastalar izlenecek ve perioperatif dönem boyunca standart hemodinamik parametreler (SpO₂, kan basıncı, kalp hızı) kaydedilecektir. Rutin olarak 2 L/dak nazal oksijen uygulanacaktır.

Blok uygulamasından 30 dakika sonra ağrı düzeyleri Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS) kullanılarak değerlendirilecektir. Femur kırıklarına bağlı ağrı ve sınırlı hareketlilik nedeniyle motor blok, eklem hareketi gerektirmeyen izometrik kuadriseps kasılma testi kullanılarak değerlendirilecektir. Hastalardan sırtüstü pozisyonda dizlerini yatağa doğru bastırmaları (“quad set”) istenecek ve kuadriseps kasılması palpasyonla değerlendirilecektir. Motor blok üç puanlı bir ölçek kullanılarak kaydedilecektir:

0 = Kasılma yok

1. = Zayıf kasılma (hissedilebilir ancak önemli bir kuvvet üretmeyen)
2. = Normal kasılma (güçlü ve açıkça hissedilebilir)

Sayısal Derecelendirme Ölçeği (NRS), hastaların ağrılarını 0 (ağrı yok) ile 10 (hayal edilebilecek en kötü ağrı) arasında derecelendirdiği geçerli ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.

Duyusal blok, soğuk diskriminasyon testi kullanılarak, her iki taraf karşılaştırılarak değerlendirilecek ve dermatomal düzeyde hipoestezi veya anestezi varlığı kaydedilecektir.

Daha sonra hastalar spinal anestezi için oturur pozisyona getirilecek ve pozisyon verme sırasındaki ağrı skorları kaydedilecektir. Spinal anestezi, oturur pozisyonda L3-L4 aralığından 25G kalem uçlu spinal iğne ile, 15 mg (3 mL) %0.5 hiperbarik bupivakain ve 20 mcg (0.4 mL) fentanil uygulanarak gerçekleştirilecektir. Cerrahi, T10 düzeyinde duyusal blok sağlandıktan sonra başlayacaktır.

Postoperatif dönemde hastalar rutin uygulamaya göre derlenme ünitesine transfer edilecektir. Aldrete skoru >9 olan hastalar servise transfer edilecektir. Aldrete Skorlama Sistemi, anestezi sonrası fizyolojik iyileşmeyi aktivite, solunum, dolaşım, bilinç ve oksijen satürasyonu olmak üzere beş parametreye göre, her biri 0'dan 2'ye puanlanarak, maksimum toplam 10 puan üzerinden değerlendirir.

Postoperatif ağrı, Görsel Analog Skala (VAS) kullanılarak 3, 6, 12 ve 24. saatlerde değerlendirilecek ve kaydedilecektir. Tüm hastalara intravenöz ibuprofen 400 mg günde iki kez olmak üzere rutin postoperatif analjezi uygulanacaktır.

Ayrıca, ortopedi servisindeki standart uygulamaya göre, NRS skoru ≥4 ise, 1 mg/kg dozunda intravenöz tramadol olarak kurtarma analjezisi uygulanacaktır. Tramadol dozları arasındaki süre en az 6 saat olacak ve maksimum günlük doz 400 mg'ı geçmeyecektir.

Postoperatif ilk 24 saat içinde, ağrı kontrolü için kullanılan ek analjeziklerin (NSAİİ'ler veya opioidler) toplam miktarı ve türleri kaydedilecektir. Postoperatif değerlendirmeler, uygulanan blok türünden habersiz hekimler tarafından yapılacaktır.