Évaluation de la Réactivité Volémique Simplifiée par la Cardiométrie Électrique chez l'Enfant (FAST)

L'expansion volémique est la pierre angulaire du traitement de l'insuffisance circulatoire aiguë chez l'enfant. Cependant, une administration inappropriée peut entraîner une surcharge volémique, associée à un mauvais pronostic. Ainsi, la recherche d'indicateurs pour prédire la réponse au remplissage vasculaire est un enjeu majeur en réanimation pédiatrique. Dans un tel contexte d'urgence, cette évaluation doit être aussi simple et rapide que possible, et idéalement non invasive. Chez l'enfant, la variabilité respiratoire de la vitesse aortique maximale est le test le plus étudié et possède une excellente précision diagnostique, mais il n'est validé qu'en l'absence de tout mouvement respiratoire spontané, une situation rare en pratique. Récemment, la manœuvre de compression abdominale a été étudiée. Cette manœuvre clinique classique induit une augmentation transitoire et réversible de la précharge en augmentant le retour veineux via la mobilisation du réservoir veineux hépatosplanchnique. L'évaluation échocardiographique de cette manœuvre peut prédire avec précision la réponse au remplissage. Cependant, cette évaluation échocardiographique présente un écueil, car il s'agit d'un examen opérateur-dépendant, discontinu et chronophage. Par conséquent, la cardiométrie électrique pourrait être intéressante. Ce moniteur de débit cardiaque continu et non invasif pourrait être une alternative intéressante pour évaluer les effets hémodynamiques de la manœuvre de compression abdominale afin de prédire la réponse au remplissage.

Ainsi, les investigateurs évalueront la précision diagnostique d'une manœuvre de compression abdominale pour le diagnostic de la réponse au remplissage chez des enfants gravement malades, pour lesquels le médecin en charge a prescrit une expansion volémique de 10 ml/kg pour insuffisance circulatoire. Le test index sera la variation du VS induite par une manœuvre de compression abdominale, le VS étant mesuré par cardiométrie électrique. La réponse au remplissage sera définie comme une augmentation > 15 % du VS mesuré par échocardiographie entre l'état basal et dans l'heure suivant l'expansion volémique (test de référence).

Dans cette étude diagnostique, prospective, multicentrique et non interventionnelle, les enfants nécessitant une expansion volémique de 10 ml/kg seront inclus. Après la prescription d'une expansion volémique de 10 ml/kg par le médecin en charge, le criblage des critères d'inclusion et d'exclusion sera effectué par un médecin investigateur. Si le patient est inclus, l'expansion volémique sera retardée de quelques minutes (<3 min) le temps de réaliser une échocardiographie et le test index, mais aucun prélèvement sanguin supplémentaire ou paramètre invasif ne sera collecté. Une autre évaluation échocardiographique sera réalisée dans l'heure suivant l'expansion volémique, pour évaluer la réponse au remplissage (test de référence). Les patients seront suivis jusqu'à leur sortie de réanimation pédiatrique (28 jours maximum).

Le test index est le ΔVS-ACICON : pourcentage de variation du VS entre l'état basal et pendant une compression abdominale standardisée. Le volume d'éjection systolique sera évalué par cardiométrie électrique, une surveillance non invasive du débit cardiaque.

La manœuvre de compression abdominale, un test clinique courant chez les enfants gravement malades, sera standardisée comme suit : un sphygmomanomètre sera gonflé avec 80 ml d'air et placé au centre de l'abdomen du patient. Ensuite, la main de l'opérateur sera placée sur le sphygmomanomètre (qui est ainsi interposé entre l'abdomen du patient et la main de l'opérateur) et une légère compression manuelle antéropostérieure sera réalisée, calibrée à 30 cmH2O selon le sphygmomanomètre. Les paramètres d'intérêt seront collectés 30 secondes après le début de la compression.

Les patients inclus dans cette étude auraient de toute façon reçu une expansion volémique, car la prescription d'une expansion volémique de 10 ml/kg par le médecin en charge est le principal critère d'inclusion. L'objectif de cette étude est d'évaluer la précision diagnostique d'un test de réponse au remplissage. À cette fin, les patients :

• Subiront des évaluations échocardiographiques, qui sont non invasives, non irradiantes, bien tolérées et couramment utilisées dans cette population comme standard de soin dans notre centre.
• Subiront une compression abdominale standardisée, une manœuvre couramment utilisée dans notre centre et dans d'autres unités de réanimation pédiatrique, qui ne diffère que légèrement d'un examen physique standard.
• Aucun prélèvement sanguin supplémentaire ou paramètre invasif ne sera collecté. Nombre de sujets : Quarante-deux patients sont nécessaires. Ce calcul a été effectué avec un risque alpha de 0,05, une prévalence attendue de 0,5, une surface sous la courbe ROC prédite de 0,90 (sur la base d'études antérieures) et une largeur de l'intervalle de confiance à 95 % suffisamment étroite pour exclure 0,80, qui est un seuil de pertinence clinique.

Analyse statistique : Les comparaisons entre les « répondeurs » et les « non-répondeurs » au remplissage seront effectuées avec le test t de Student ou le test de Mann-Whitney pour les variables continues ; ou avec le test du Chi-2 ou le test exact de Fisher pour les variables catégorielles. Le coefficient de corrélation de Spearman sera utilisé pour tester les corrélations linéaires.

La réponse au remplissage représente le test de référence. Les patients seront classés comme répondeurs au remplissage en cas d'augmentation d'au moins 15 % du VS après expansion volémique, par rapport à l'état basal.

La précision diagnostique des tests index sera explorée. Comme plusieurs seuils de ces tests index peuvent être définis, les investigateurs rapporteront une courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) qui représente graphiquement la combinaison de sensibilité et spécificité pour chaque seuil de positivité possible du test. La surface sous la courbe ROC et son intervalle de confiance à 95 % informent, par une seule valeur numérique, sur la précision diagnostique globale du test index. Les courbes ROC de tous les tests index seront comparées à l'aide d'un test de DeLong.

Une valeur p inférieure à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.