Avaliação da Resposta a Fluidos Simplificada pela Cardiometria Elétrica em Crianças (FAST)

A expansão volémica é a pedra angular do tratamento da insuficiência circulatória aguda em crianças. No entanto, a administração inadequada pode levar à sobrecarga hídrica, que está associada a um mau prognóstico. Assim, a procura de indicadores para prever a resposta à fluidoterapia é uma questão importante na unidade de cuidados intensivos pediátricos. Neste contexto de emergência, esta avaliação deve ser tão simples e rápida quanto possível e, idealmente, não invasiva. Em crianças, a variabilidade respiratória da velocidade aórtica máxima é o teste mais estudado e tem uma excelente precisão diagnóstica, mas só é validado na ausência de qualquer movimento respiratório espontâneo, uma situação rara na prática. Recentemente, a manobra de compressão abdominal tem sido investigada. Esta manobra clínica clássica induz um aumento transitório e reversível da pré-carga, aumentando o retorno venoso através da mobilização do reservatório venoso hepato-esplâncnico. A avaliação ecocardiográfica desta manobra pode prever com precisão a resposta à fluidoterapia. No entanto, esta avaliação ecocardiográfica é um obstáculo, pois é um exame dependente do operador, descontínuo e demorado. Portanto, a cardiometria eléctrica pode ser interessante. Este monitor contínuo e não invasivo do débito cardíaco pode ser uma alternativa interessante para avaliar os efeitos hemodinâmicos da manobra de compressão abdominal, a fim de prever a resposta à fluidoterapia.

Por conseguinte, os investigadores avaliarão a precisão diagnóstica de uma manobra de compressão abdominal para o diagnóstico de resposta à fluidoterapia em crianças gravemente doentes, para as quais o médico responsável prescreveu uma expansão volémica de 10 ml/kg por insuficiência circulatória. O teste índice será a variação do VS induzida por uma manobra de compressão abdominal, sendo o VS medido com cardiometria eléctrica. A resposta à fluidoterapia será definida como um aumento > 15% no VS medido por ecocardiografia entre a linha de base e dentro de uma hora após a expansão volémica (teste de referência).

Neste estudo não intervencionista, prospectivo e multicêntrico de precisão diagnóstica, serão incluídas crianças que necessitam de uma expansão volémica de 10 ml/kg. Após uma prescrição de expansão volémica de 10 ml/kg pelo médico responsável, o rastreio dos critérios de inclusão e exclusão será realizado por um médico investigador. Se o paciente for incluído, a expansão volémica será adiada por alguns minutos (<3 min) enquanto uma ecocardiografia e o teste índice são realizados, mas não serão recolhidos exames de sangue suplementares ou parâmetros invasivos. Outra avaliação ecocardiográfica será conduzida dentro de uma hora após a expansão volémica, para avaliar a resposta à expansão volémica (teste de referência). Os pacientes serão acompanhados até à alta da UCIP (máximo de 28 dias).

O teste índice é o ΔVS-ACICON: percentagem de variação do VS entre a linha de base e durante uma compressão abdominal padronizada. O volume sistólico será avaliado por cardiometria eléctrica, uma monitorização não invasiva do débito cardíaco.

A manobra de compressão abdominal, um teste clínico comum em crianças gravemente doentes, será padronizada da seguinte forma: um esfigmomanómetro será insuflado com 80 ml de ar e será aplicado no centro do abdómen do paciente. Em seguida, a mão do operador será colocada no esfigmomanómetro (que assim fica interposto entre o abdómen do paciente e a mão do operador) e será realizada uma suave compressão manual anteroposterior, calibrada a 30 cmH2O de acordo com o esfigmomanómetro. Os parâmetros de interesse serão recolhidos 30 segundos após o início da compressão.

Os pacientes incluídos neste estudo teriam recebido expansão volémica de qualquer forma, uma vez que a prescrição de expansão volémica de 10 ml/kg pelo médico responsável é o principal critério de inclusão. O objetivo deste estudo é avaliar a precisão diagnóstica de um teste de resposta à fluidoterapia. Para este fim, os pacientes:

• Serão submetidos a avaliações ecocardiográficas, que são não invasivas, não radiativas, bem toleradas e comumente utilizadas nesta população como padrão de cuidados no nosso centro.
• Serão submetidos a uma compressão abdominal padronizada, uma manobra comumente usada no nosso centro e noutras unidades de cuidados intensivos pediátricos, que difere apenas ligeiramente de um exame físico padrão.
• Não serão recolhidos exames de sangue adicionais ou parâmetros invasivos. Número de sujeitos: São necessários quarenta e dois pacientes. Isto foi calculado com um risco alfa de 0,05, uma prevalência esperada de 0,5, uma área prevista sob a curva de características operacionais do recetor de 0,90 (com base em estudos anteriores) e uma largura do intervalo de confiança de 95% suficientemente estreita para excluir 0,80, que é um limiar para relevância clínica.

Análise estatística: As comparações entre "respondedores" e "não respondedores" à fluidoterapia serão realizadas com o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas; ou com o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. O coeficiente de correlação de Spearman será utilizado para testar correlações lineares.

A resposta à fluidoterapia representa o teste de referência. Os pacientes serão classificados como respondedores à fluidoterapia em caso de aumento de pelo menos 15% no VS após a expansão volémica, em comparação com a linha de base.

A precisão diagnóstica dos testes índice será explorada. Como múltiplos pontos de corte destes testes índice podem ser definidos, os investigadores reportarão uma curva de características operacionais do recetor (ROC) que representa graficamente a combinação de sensibilidade e especificidade para cada possível limiar de positividade do teste. A área sob a curva ROC e o seu intervalo de confiança de 95% informam num único valor numérico sobre a precisão diagnóstica global do teste índice. As curvas ROC de todos os testes índice serão comparadas utilizando um teste de DeLong.

Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.