Évaluation personnalisée de la dépense énergétique chez les patients en état critique

Les êtres humains échangent en permanence de l'énergie avec leur environnement. Toute l'énergie provient de substrats chimiques tels que les glucides, les lipides et les protéines, libérée par le métabolisme oxydatif en dioxyde de carbone et en eau, une partie étant capturée sous forme d'adénosine triphosphate (ATP) pour les fonctions cellulaires [1].

Les patients en état critique sont caractérisés par un stress catabolique et une réponse inflammatoire, qui peuvent contribuer à diverses complications, notamment la défaillance multi-organique, une morbidité infectieuse accrue et une hospitalisation prolongée. Il est difficile pour les patients en unité de soins intensifs (USI) d'atteindre leurs besoins nutritionnels en raison de leur état de santé critique, ce qui rend crucial de prêter attention à leur état nutritionnel, facteur clé pour améliorer leur pronostic et éviter les complications associées [2]. Chez les patients en soins intensifs, l'optimisation de la nutrition reste un défi, notamment en ce qui concerne la quantité et le moment de l'apport énergétique. Une alimentation précoce et agressive pour atteindre la dépense énergétique estimée (DEE) était historiquement préconisée pour prévenir la malnutrition et la perte musculaire. Cependant, les essais randomisés n'ont pas systématiquement montré de bénéfices et ont rapporté des préjudices, notamment l'hyperglycémie, la stéatose hépatique et une augmentation de la mortalité [3]. La sous-nutrition reste fréquente en raison d'imperfections dans les prescriptions et de l'échec à atteindre les objectifs [3]. Un bilan énergétique négatif est associé à une ventilation mécanique prolongée, aux infections, à la défaillance d'organe, à un séjour hospitalier plus long et à une mortalité accrue [4]. Les besoins énergétiques lors d'une maladie critique sont très variables, influencés par la sévérité de la maladie, l'inflammation, la sédation, la ventilation mécanique et les réponses métaboliques individuelles, soulignant la nécessité d'une thérapie nutritionnelle individualisée en temps réel [5-8].

Les équations prédictives, souvent dérivées de populations saines et ajustées avec des facteurs de stress, restent largement utilisées mais surestiment ou sous-estiment fréquemment la DEE, entraînant une sous-alimentation ou une suralimentation [8-10]. La calorimétrie indirecte (CI) fournit une évaluation précise et en temps réel de la dépense énergétique de repos (DER) et de l'utilisation des substrats en mesurant la consommation d'oxygène (VO₂) et la production de dioxyde de carbone (VCO₂). Le quotient respiratoire (QR), défini comme VCO₂/VO₂, indique l'oxydation des substrats, avec 1,0 reflétant le glucose et 0,7 l'utilisation mixte de substrats [5]. Les directives actuelles recommandent la CI comme méthode préférée pour guider l'apport énergétique chez les patients en soins intensifs [8,12,13].

Les progrès de la calorimétrie clinique permettent désormais une surveillance métabolique précise et facile à utiliser, permettant des prescriptions individualisées d'énergie et de protéines. Les preuves démontrent que la nutrition guidée par la CI améliore les résultats, y compris la morbidité et la mortalité, par rapport aux estimations basées sur des équations [13]. Point crucial, le bénéfice ne provient pas de la mesure seule, mais de l'adaptation du soutien nutritionnel dans un cadre de médecine de précision.

Une précédente étude menée par Hamdan et al [2] a révélé que l'apport énergétique et protéique des patients en USI était nettement inférieur à leurs besoins nutritionnels estimés, même si l'alimentation a été initiée tôt et maintenue pendant une période substantielle, l'apport global est resté insuffisant. Ces observations concordent avec les rapports antérieurs soulignant les lacunes persistantes dans l'atteinte des objectifs nutritionnels chez les patients en soins intensifs dans de nombreux autres pays. À l'opposé, la suralimentation des patients en USI provoque un syndrome de renutrition, avec des complications prouvées pouvant aller jusqu'à la mortalité [2,14,15,16]. Malgré des preuves claires que la sous-alimentation et la suralimentation nuisent aux patients en état critique, des lacunes importantes subsistent dans l'application pratique de la thérapie nutritionnelle individualisée. La plupart des USI continuent de se fier aux équations prédictives, qui sont fréquemment inexactes et ne parviennent pas à capturer les changements métaboliques dynamiques au cours de la maladie critique. Bien que la calorimétrie indirecte soit recommandée par les directives internationales, son utilisation systématique est limitée en raison de sa complexité perçue, de son coût et du manque de stratégies de mise en œuvre dans la pratique clinique quotidienne. De plus, le moment optimal et la dose d'apport énergétique et protéique, en particulier pendant les différentes phases de la maladie critique et la récupération post-USI, restent mal définis. Il existe également peu de preuves sur la manière dont l'intégration de la nutrition guidée par la CI dans les approches de médecine de précision impacte la morbidité, la durée du séjour en USI et les résultats fonctionnels à long terme [2,8,11,12].