Individuální hodnocení energetického výdeje u kriticky nemocných pacientů

Lidské bytosti nepřetržitě vyměňují energii se svým prostředím. Všechna energie pochází z chemických substrátů, jako jsou sacharidy, lipidy a bílkoviny, uvolňovaných oxidativním metabolismem na oxid uhličitý a vodu, přičemž část je zachycena jako adenosintrifosfát (ATP) pro buněčné funkce [1].

Kriticky nemocní pacienti jsou charakterizováni katabolickým stresovým stavem a zánětlivou odpovědí, která může přispět k řadě komplikací, včetně selhání více orgánů, zvýšené infekční morbidity a prodloužené hospitalizace. Pro pacienty na jednotce intenzivní péče (JIP) je obtížné získat své nutriční potřeby kvůli jejich kritickému zdravotnímu stavu, což činí klíčovým věnovat pozornost jejich nutričnímu stavu, který je klíčovým faktorem pro zlepšení jejich zdravotních výsledků a vyhnutí se souvisejícím komplikacím [2]. U kriticky nemocných pacientů zůstává optimalizace výživy náročná, zejména pokud jde o množství a načasování dodávky energie. Dříve byla prosazována časná agresivní výživa k dosažení odhadovaného energetického výdeje (EE), aby se zabránilo malnutrici a ztrátě svalové hmoty. Randomizované studie však neprokázaly konzistentní přínos a uváděly poškození, včetně hyperglykémie, jaterní steatózy a zvýšené mortality [3]. Podvýživa zůstává běžná kvůli nedostatkům v předepisování a nedosažení cílů [3]. Negativní energetická bilance je spojena s prodlouženou umělou plicní ventilací, infekcemi, orgánovým selháním, delší hospitalizací a zvýšenou mortalitou [4]. Energetické potřeby u kritického onemocnění jsou vysoce variabilní, ovlivněné závažností onemocnění, zánětem, sedací, umělou plicní ventilací a individuálními metabolickými odpověďmi, což zdůrazňuje potřebu individualizované terapie výživou v reálném čase [5-8].

Prediktivní rovnice, často odvozené od zdravé populace a upravené faktory stresu, zůstávají široce používány, ale často nesprávně odhadují EE, což vede k podávání nebo překrmování [8-10]. Nepřímá kalorimetrie (IC) poskytuje přesné posouzení klidového energetického výdeje (REE) a využití substrátů v reálném čase měřením spotřeby kyslíku (VO₂) a produkce oxidu uhličitého (VCO₂). Respirační kvocient (RQ), definovaný jako VCO₂/VO₂, indikuje oxidaci substrátů, přičemž 1,0 odráží glukózu a 0,7 smíšené využití substrátů [5]. Současná doporučení uvádějí IC jako preferovanou metodu pro řízení dodávky energie u kriticky nemocných pacientů [8,12,13].

Pokroky v klinické kalorimetrii nyní umožňují přesné a uživatelsky přívětivé metabolické monitorování, což umožňuje individualizované předepisování energie a bílkovin. Důkazy ukazují, že výživa řízená IC zlepšuje výsledky, včetně morbidity a mortality, ve srovnání s odhady založenými na rovnicích [13]. Kriticky, přínos nepochází pouze z měření, ale z přizpůsobení nutriční podpory v rámci přístupu precizní medicíny.

Předchozí studie provedená Hamdanem et al [2] zjistila, že příjem energie a bílkovin u pacientů na JIP byl výrazně pod jejich odhadovanými nutričními požadavky, a to i přesto, že byla výživa zahájena časně a udržována po značnou dobu, celkový příjem zůstal neadekvátní. Tato pozorování jsou v souladu s předchozími zprávami zdůrazňujícími přetrvávající nedostatky v dosahování nutričních cílů u kriticky nemocných pacientů v mnoha dalších zemích. Na opačné straně překrmování pacientů na JIP způsobuje refeeding syndrom s prokázanými komplikacemi až mortalitou [2,14,15,16]. Navzdory jasným důkazům, že jak podávání, tak překrmování nepříznivě ovlivňují kriticky nemocné pacienty, stále existují výrazné mezery v praktické aplikaci individualizované nutriční terapie. Většina JIP nadále spoléhá na prediktivní rovnice, které jsou často nepřesné a nezachycují dynamické metabolické změny během kritického onemocnění. Ačkoli nepřímá kalorimetrie je doporučována mezinárodními směrnicemi, její rutinní použití je omezeno kvůli vnímané složitosti, nákladům a nedostatku implementačních strategií v každodenní klinické praxi. Navíc optimální načasování a dávka dodávky energie a bílkovin, zejména během různých fází kritického onemocnění a zotavení po JIP, zůstávají špatně definovány. Existuje také omezený důkaz o tom, jak integrace výživy řízené IC do přístupů precizní medicíny ovlivňuje morbiditu, délku pobytu na JIP a dlouhodobé funkční výsledky [2,8,11,12].