Индивидуализированная оценка энерготрат у пациентов в критическом состоянии

Человек постоянно обменивается энергией с окружающей средой. Вся энергия поступает из химических субстратов, таких как углеводы, липиды и белки, высвобождается в ходе окислительного метаболизма в углекислый газ и воду, при этом часть сохраняется в виде аденозинтрифосфата (АТФ) для клеточных функций [1].

Пациенты в критическом состоянии характеризуются катаболическим стрессом и воспалительной реакцией, что может способствовать развитию ряда осложнений, включая полиорганную недостаточность, повышенную инфекционную заболеваемость и длительную госпитализацию. Пациентам в отделении интенсивной терапии (ОИТ) трудно удовлетворять свои потребности в питании из-за тяжести состояния, что делает критически важным контроль их нутритивного статуса, который является ключевым фактором для улучшения исходов лечения и предотвращения связанных осложнений [2]. У пациентов в критическом состоянии оптимизация питания остается сложной задачей, особенно в отношении количества и времени поступления энергии. Ранее агрессивное раннее кормление для покрытия расчетных энерготрат (ЭТ) рекомендовалось для предотвращения недоедания и потери мышечной массы. Однако рандомизированные исследования не показали последовательной пользы и сообщили о вреде, включая гипергликемию, стеатоз печени и повышение смертности [3]. Недоедание остается распространенным из-за неадекватности назначения и недостижения целевых показателей [3]. Отрицательный энергетический баланс ассоциируется с длительной искусственной вентиляцией легких, инфекциями, органной недостаточностью, увеличением срока госпитализации и повышением смертности [4]. Потребности в энергии при критических состояниях сильно варьируют, подвержены влиянию тяжести заболевания, воспаления, седации, искусственной вентиляции легких и индивидуальных метаболических реакций, что подчеркивает необходимость индивидуализированной терапии питания в реальном времени [5-8].

Прогностические формулы, часто полученные на здоровых популяциях и скорректированные с учетом факторов стресса, остаются широко используемыми, но нередко неверно оценивают ЭТ, приводя к недокармливанию или перекармливанию [8-10]. Непрямая калориметрия (НК) обеспечивает точную оценку (RMR) в реальном времени и субстратного состава путем измерения потребления кислорода (VO₂) и производства углекислого газа (VCO₂). Дыхательный коэффициент (ДК), определяемый как VCO₂/VO₂, указывает на окисление субстратов, при этом 1,0 отражает глюкозу, а 0,7 – смешанное использование субстратов [5]. Текущие рекомендации определяют НК как предпочтительный метод для определения энергетической поддержки у пациентов в критическом состоянии [8,12,13].

Достижения в области клинической калориметрии теперь позволяют вести точный, удобный для пользователя контроль метаболизма, что дает возможность индивидуально назначать энергию и белок. Данные свидетельствуют, что питание под контролем НК улучшает исходы, включая заболеваемость и смертность, по сравнению с расчетными методами [13]. Принципиально, что польза проистекает не от самого измерения, а от адаптации нутритивной поддержки в рамках подхода персонализированной медицины.

В предыдущем исследовании, выполненном Hamdan et al [2], было обнаружено, что поступление энергии и белка у пациентов ОИТ было значительно ниже их расчетных потребностей в питательных веществах, даже при раннем начале кормления и поддержании в течение продолжительного периода, общее потребление оставалось неадекватным. Данное наблюдение согласуется с предыдущими сообщениями о постоянных пробелах в достижении нутритивных целей у пациентов в критическом состоянии во многих других странах. А с другой стороны, перекармливание пациентов ОИТ ведет к синдрому восстановления питания с доказанными осложнениями, вплоть до летального исхода [2, 14, 15, 16]. Несмотря на четкие доказательства того, что как недоедание, так и переедание неблагоприятно влияют на пациентов в критическом состоянии, сохраняются существенные пробелы в практическом применении индивидуализированной нутритивной терапии. Большинство ОИТ продолжают полагаться на прогностические формулы, которые часто неточны и не отражают динамические изменения метаболизма во время критического заболевания. Хотя непрямая калориметрия рекомендуется международными руководствами, ее рутинное использование ограничено из-за воспринимаемой сложности, стоимости и отсутствия стратегий внедрения в повседневную клиническую практику. Более того, оптимальное время и доза поступления энергии и белка, особенно в разные фазы критического состояния и после выхода из ОИТ, остаются слабо определенными. Также ограничены данные о том, как интеграция НК-ориентированного питания в подходы персонализированной медицины влияет на заболеваемость, продолжительность пребывания в ОИТ и долгосрочные функциональные исходы [2, 8, 11, 12].