Valutazione Individualizzata del Dispendio Energetico in Pazienti Critici

Gli esseri umani scambiano continuamente energia con il loro ambiente. Tutta l'energia deriva da substrati chimici come carboidrati, lipidi e proteine, liberata attraverso il metabolismo ossidativo in anidride carbonica e acqua, con una parte catturata come adenosina trifosfato (ATP) per le funzioni cellulari [1].

I pazienti critici sono caratterizzati da uno stato di stress catabolico e risposta infiammatoria, che possono contribuire a una varietà di complicazioni, tra cui insufficienza multiorgano, aumentata morbilità infettiva e ospedalizzazione prolungata. È difficile per i pazienti in unità di terapia intensiva (UTI) soddisfare i loro fabbisogni nutrizionali a causa delle loro condizioni critiche di salute, rendendo cruciale prestare attenzione al loro stato nutrizionale, che è il fattore chiave per migliorare i risultati di salute ed evitare complicazioni associate [2]. Nei pazienti critici, ottimizzare la nutrizione rimane una sfida, in particolare per quanto riguarda la quantità e i tempi di somministrazione dell'energia. L'alimentazione aggressiva precoce per soddisfare il dispendio energetico stimato (EE) è stata storicamente sostenuta per prevenire malnutrizione e perdita muscolare. Tuttavia, studi randomizzati non hanno costantemente mostrato benefici e hanno riportato danni, tra cui iperglicemia, steatosi epatica e aumento della mortalità [3]. La denutrizione rimane comune a causa di prescrizioni inadeguate e mancato raggiungimento degli obiettivi [3]. Il bilancio energetico negativo è associato a ventilazione meccanica prolungata, infezioni, insufficienza d'organo, maggiore durata della degenza ospedaliera e aumento della mortalità [4]. I fabbisogni energetici nella malattia critica sono altamente variabili, influenzati dalla gravità della malattia, infiammazione, sedazione, ventilazione meccanica e risposte metaboliche individuali, evidenziando la necessità di una terapia nutrizionale individualizzata e in tempo reale [5-8].

Le equazioni predittive, spesso derivate da popolazioni sane e aggiustate con fattori di stress, rimangono ampiamente utilizzate ma spesso stimano erroneamente l'EE, portando a sotto o sovralimentazione [8-10]. La calorimetria indiretta (CI) fornisce una valutazione precisa e in tempo reale del dispendio energetico a riposo (REE) e dell'utilizzo dei substrati misurando il consumo di ossigeno (VO₂) e la produzione di anidride carbonica (VCO₂). Il quoziente respiratorio (QR), definito come VCO₂/VO₂, indica l'ossidazione dei substrati, con 1,0 che riflette glucosio e 0,7 utilizzo misto di substrati [5]. Le linee guida attuali raccomandano la CI come metodo preferito per guidare la somministrazione di energia nei pazienti critici [8,12,13].

I progressi nella calorimetria clinica ora consentono un monitoraggio metabolico accurato e facile da usare, permettendo prescrizioni individualizzate di energia e proteine. Le evidenze dimostrano che la nutrizione guidata dalla CI migliora gli esiti, inclusa la morbilità e mortalità, rispetto alle stime basate su equazioni [13]. Criticamente, il beneficio deriva non solo dalla misurazione ma dal personalizzare il supporto nutrizionale in un quadro di medicina di precisione.

Uno studio precedente condotto da Hamdan et al. [2] ha rilevato che l'assunzione di energia e proteine dei pazienti in UTI era marcatamente al di sotto dei loro fabbisogni nutrizionali stimati, anche se l'alimentazione è stata iniziata precocemente e mantenuta per un periodo sostanziale, l'assunzione complessiva è rimasta inadeguata. Queste osservazioni sono in linea con precedenti rapporti che evidenziano lacune persistenti nel raggiungimento degli obiettivi nutrizionali nei pazienti critici in molti altri paesi. Al contrario, la sovralimentazione nei pazienti in UTI provoca la sindrome da refeeding, con complicazioni dimostrate fino alla mortalità [2,14,15,16]. Nonostante le chiare evidenze che sia la sotto che la sovralimentazione influenzino negativamente i pazienti critici, permangono significative lacune nell'applicazione pratica della terapia nutrizionale individualizzata. La maggior parte delle UTI continua a fare affidamento su equazioni predittive, che sono spesso inaccurate e non riescono a cogliere i cambiamenti metabolici dinamici durante la malattia critica. Sebbene la calorimetria indiretta sia raccomandata dalle linee guida internazionali, il suo uso di routine è limitato a causa della complessità percepita, dei costi e della mancanza di strategie di implementazione nella pratica clinica quotidiana. Inoltre, i tempi e la dose ottimali di somministrazione di energia e proteine, in particolare durante le diverse fasi della malattia critica e del recupero post-UTI, rimangono scarsamente definiti. Ci sono anche limitate evidenze su come l'integrazione della nutrizione guidata dalla CI negli approcci di medicina di precisione impatti sulla morbilità, la durata della degenza in UTI e gli esiti funzionali a lungo termine [2,8,11,12].