Ocena zindywidualizowanego wydatku energetycznego u krytycznie chorych pacjentów

Istoty ludzkie nieustannie wymieniają energię ze swoim środowiskiem. Cała energia pochodzi z substratów chemicznych, takich jak węglowodany, lipidy i białka, uwalnianych poprzez metabolizm oksydacyjny do dwutlenku węgla i wody, a część jest wychwytywana jako adenozynotrifosforan (ATP) do funkcji komórkowych [1].

Krytycznie chorzy pacjenci charakteryzują się stanem katabolicznego stresu i reakcją zapalną, które mogą przyczyniać się do różnych powikłań, w tym niewydolności wielonarządowej, zwiększonej zachorowalności zakaźnej i przedłużonej hospitalizacji. Dla pacjentów na oddziale intensywnej terapii (OIT) pozyskiwanie wymaganych składników odżywczych jest wyzwaniem ze względu na ich krytyczny stan zdrowia, dlatego kluczowe jest zwracanie uwagi na ich stan odżywienia, który jest kluczowym czynnikiem poprawy wyników zdrowotnych i unikania związanych powikłań [2]. U krytycznie chorych pacjentów optymalizacja żywienia pozostaje wyzwaniem, szczególnie w zakresie ilości i czasu dostarczania energii. Wcześniej zalecano wczesne agresywne karmienie w celu pokrycia szacowanego wydatku energetycznego (EE), aby zapobiec niedożywieniu i utracie mięśni. Jednak randomizowane badania nie wykazały spójnych korzyści, a zgłaszały szkody, w tym hiperglikemię, stłuszczenie wątroby i zwiększoną śmiertelność [3]. Niedożywienie pozostaje powszechne z powodu nieprawidłowości w przepisywaniu żywienia i nieosiagania celów [3]. Ujemny bilans energetyczny wiąże się z przedłużoną wentylacją mechaniczną, infekcjami, niewydolnością narządów, dłuższym pobytem w szpitalu i zwiększoną śmiertelnością [4]. Zapotrzebowanie energetyczne w stanie krytycznym jest bardzo zmienne, zależne od ciężkości choroby, stanu zapalnego, sedacji, wentylacji mechanicznej i indywidualnych reakcji metabolicznych, co podkreśla potrzebę spersonalizowanej terapii żywieniowej w czasie rzeczywistym [5-8].

Równania predykcyjne, często pochodzące od zdrowych populacji i korygowane za pomocą czynników stresu, są nadal powszechnie stosowane, ale często błędnie szacują EE, prowadząc do niedożywienia lub przekarmienia [8-10]. Kalorymetria pośrednia (IC) zapewnia precyzyjną ocenę spoczynkowego wydatku energetycznego (REE) i wykorzystania substratów w czasie rzeczywistym poprzez pomiar zużycia tlenu (VO₂) i produkcji dwutlenku węgla (VCO₂). Współczynnik oddechowy (RQ), zdefiniowany jako VCO₂/VO₂, wskazuje na utlenianie substratów, przy czym 1.0 odzwierciedla glukozę, a 0.7 mieszane wykorzystanie substratów [5]. Obecne wytyczne zalecają IC jako preferowaną metodę kierowania podażą energii u krytycznie chorych pacjentów [8,12,13].

Postępy w kalorymetrii klinicznej umożliwiają obecnie dokładne i przyjazne dla użytkownika monitorowanie metaboliczne, co pozwala na indywidualne zalecenia dotyczące energii i białka. Dowody wskazują, że żywienie oparte na IC poprawia wyniki, w tym chorobowość i śmiertelność, w porównaniu do szacunków opartych na równaniach [13]. Co kluczowe, korzyść wynika nie tylko z pomiaru, ale z dostosowania wsparcia żywieniowego w ramach medycyny precyzyjnej.

Wcześniejsze badanie przeprowadzone przez Hamdana i in. [2] wykazało, że spożycie energii i białka u pacjentów OIT było wyraźnie poniżej ich szacowanego zapotrzebowania, a nawet jeśli żywienie rozpoczęto wcześnie i utrzymywano przez dłuższy czas, ogólne spożycie pozostawało niewystarczające. Obserwacje te są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami podkreślającymi utrzymujące się luki w osiąganiu celów żywieniowych u krytycznie chorych pacjentów w wielu innych krajach. Z drugiej strony, przekarmianie pacjentów OIT prowadzi do zespołu ponownego odżywienia, z udowodnionymi powikłaniami aż do śmiertelności [2,14,15,16]. Pomimo wyraźnych dowodów, że zarówno niedożywienie, jak i przekarmienie niekorzystnie wpływają na krytycznie chorych pacjentów, istnieją znaczne luki w praktycznym zastosowaniu zindywidualizowanej terapii żywieniowej. Większość OIT nadal opiera się na równaniach predykcyjnych, które są często niedokładne i nie odzwierciedlają dynamicznych zmian metabolicznych podczas ciężkiej choroby. Chociaż kalorymetria pośrednia jest zalecana przez międzynarodowe wytyczne, jej rutynowe stosowanie jest ograniczone ze względu na postrzeganą złożoność, koszt i brak strategii wdrażania w codziennej praktyce klinicznej. Ponadto optymalny czas i dawka dostarczania energii i białka, szczególnie w różnych fazach ciężkiej choroby i po wyzdrowieniu po OIT, pozostają słabo zdefiniowane. Istnieją również ograniczone dowody na to, jak integracja żywienia opartego na IC z podejściem medycyny precyzyjnej wpływa na chorobowość, długość pobytu na OIT i długoterminowe wyniki funkcjonalne [2,8,11,12].