Individualiserad bedömning av energiförbrukning hos kritiskt sjuka patienter

Människor utbyter kontinuerligt energi med sin omgivning. All energi kommer från kemiska substrat som kolhydrater, lipider och proteiner, som frigörs genom oxidativ metabolism till koldioxid och vatten, med en del som fångas som adenosintrifosfat (ATP) för cellulära funktioner [1].

Kritiskt sjuka patienter kännetecknas av katabol stressstatus och inflammatoriskt svar, vilket kan bidra till en rad komplikationer, inklusive organsvikt, ökad infektionssjuklighet och förlängd sjukhusvistelse. Det är utmanande för patienter på intensivvårdsavdelningen (IVA) att få i sig sina näringsbehov på grund av deras kritiska hälsotillstånd, vilket gör det avgörande att uppmärksamma deras nutritionsstatus, som är nyckelfaktorn för att förbättra deras hälsoutfall och undvika relaterade komplikationer [2]. Hos kritiskt sjuka patienter är optimering av nutrition fortfarande utmanande, särskilt när det gäller mängd och tidpunkt för energiintag. Tidig aggressiv utfodring för att möta beräknad energiförbrukning (EE) har historiskt förespråkats för att förhindra undernäring och muskelförlust. Randomiserade studier har dock inte konsekvent visat nytta och har rapporterat skada, inklusive hyperglykemi, leversteatos och ökad dödlighet [3]. Undernäring är fortfarande vanligt på grund av brister i ordinationer och misslyckande att nå mål [3]. Negativ energibalans är associerad med förlängd mekanisk ventilation, infektioner, organsvikt, längre sjukhusvistelse och ökad dödlighet [4]. Energibehov vid kritisk sjukdom är mycket varierande, påverkat av sjukdoms svårighetsgrad, inflammation, sedering, mekanisk ventilation och individuella metabola svar, vilket betonar behovet av individualiserad, realtidsnutritionsbehandling [5-8].

Prediktiva ekvationer, ofta härledda från friska populationer och justerade med stressfaktorer, är fortfarande vanligt förekommande men överskattar eller underskattar ofta EE, vilket leder till under- eller överutfodring [8-10]. Indirekt kalorimetri (IC) ger en precis, realtidsbedömning av vilande energiförbrukning (REE) och substratanvändning genom att mäta syrekonsumtion (VO₂) och koldioxidproduktion (VCO₂). Andningskvoten (RQ), definierad som VCO₂/VO₂, indikerar substratoxidation, där 1,0 återspeglar glukos och 0,7 blandad substratanvändning [5]. Nuvarande riktlinjer rekommenderar IC som den föredragna metoden för att styra energitillförsel till kritiskt sjuka patienter [8,12,13].

Framsteg inom klinisk kalorimetri möjliggör nu noggrann, användarvänlig metabol övervakning, vilket gör det möjligt med individualiserade energi- och proteinordinationer. Bevis visar att IC-styrd nutrition förbättrar utfall, inklusive sjuklighet och dödlighet, jämfört med ekvationsbaserade uppskattningar [13]. Avgörande är att nyttan inte kommer från mätningen i sig utan från att anpassa nutritionsstödet inom ett ramverk för precisionsmedicin.

Tidigare studie utförd av Hamdan et al [2], fann att energi- och proteinintaget hos IVA-patienter var markant lägre än deras beräknade behov. Även om utfodring påbörjades tidigt och fortsatte under en betydande period, förblev det totala intaget otillräckligt. Dessa observationer överensstämmer med tidigare rapporter som belyser bestående gap i att nå näringsmål hos kritiskt sjuka patienter i många andra länder. Och å andra sidan orsakar överutfodring av IVA-patienter refeeding-syndrom, med bevisade komplikationer upp till dödlighet [2,14,15,16]. Trots tydliga bevis att både under- och överutfodring påverkar kritiskt sjuka patienter negativt, finns det betydande luckor i den praktiska tillämpningen av individualiserad nutritionsbehandling. De flesta IVA fortsätter att förlita sig på prediktiva ekvationer, som ofta är felaktiga och inte fångar dynamiska metabola förändringar under kritisk sjukdom. Även om indirekt kalorimetri rekommenderas av internationella riktlinjer, är dess rutinmässiga användning begränsad på grund av upplevd komplexitet, kostnad och brist på implementeringsstrategier i den dagliga kliniska praxisen. Dessutom är optimal tidpunkt och dos för energi- och proteinintag, särskilt under olika faser av kritisk sjukdom och efter IVA-återhämtning, fortfarande dåligt definierade. Det finns också begränsad evidens för hur integrering av IC-styrd nutrition i precisionsmedicinska metoder påverkar sjuklighet, längd på IVA-vistelse och långsiktiga funktionella utfall [2,8,11,12].