Avaliação Individualizada do Gasto Energético em Doentes Críticos

Os seres humanos trocam energia continuamente com o seu ambiente. Toda a energia deriva de substratos químicos, como hidratos de carbono, lípidos e proteínas, libertada através do metabolismo oxidativo em dióxido de carbono e água, com uma parte capturada como trifosfato de adenosina (ATP) para funções celulares [1].

Os doentes criticamente doentes caracterizam-se por um estado de stress catabólico e resposta inflamatória, que pode contribuir para uma variedade de complicações, incluindo falência de múltiplos órgãos, aumento da morbilidade infeciosa e hospitalização prolongada. É difícil para os doentes na unidade de cuidados intensivos (UCI) satisfazer as suas necessidades nutricionais devido ao seu estado crítico de saúde, sendo crucial prestar atenção ao seu estado nutricional, que é o fator chave para melhorar os seus resultados de saúde e evitar complicações associadas [2]. Em doentes criticamente doentes, otimizar a nutrição continua a ser um desafio, particularmente no que diz respeito à quantidade e ao momento da administração de energia. A alimentação agressiva precoce para satisfazer o gasto energético estimado (GE) foi historicamente defendida para prevenir a malnutrição e a perda muscular. No entanto, os ensaios aleatorizados não demonstraram consistentemente benefício e relataram danos, incluindo hiperglicemia, esteatose hepática e aumento da mortalidade [3]. A subnutrição continua a ser comum devido a inadequações na prescrição e falha em atingir os objetivos [3]. O balanço energético negativo está associado a ventilação mecânica prolongada, infeções, falência de órgãos, maior tempo de internamento e aumento da mortalidade [4]. As necessidades energéticas na doença crítica são altamente variáveis, influenciadas pela gravidade da doença, inflamação, sedação, ventilação mecânica e respostas metabólicas individuais, salientando a necessidade de terapia nutricional individualizada e em tempo real [5-8].

As equações preditivas, frequentemente derivadas de populações saudáveis e ajustadas com fatores de stress, continuam a ser amplamente utilizadas, mas frequentemente estimam mal o GE, resultando em sub- ou sobrealimentação [8-10]. A calorimetria indireta (CI) fornece uma avaliação precisa e em tempo real do gasto energético de repouso (GER) e da utilização de substratos, medindo o consumo de oxigénio (VO₂) e a produção de dióxido de carbono (VCO₂). O quociente respiratório (QR), definido como VCO₂/VO₂, indica a oxidação de substratos, sendo que 1,0 reflete glicose e 0,7 utilização mista de substratos [5]. As diretrizes atuais recomendam a CI como o método preferido para orientar a administração de energia em doentes criticamente doentes [8,12,13].

Os avanços na calorimetria clínica permitem agora uma monitorização metabólica precisa e fácil de usar, possibilitando prescrições individualizadas de energia e proteína. A evidência demonstra que a nutrição guiada por CI melhora os resultados, incluindo morbilidade e mortalidade, em comparação com estimativas baseadas em equações [13]. É crucial realçar que o benefício advém não apenas da medição, mas da adaptação do suporte nutricional no âmbito de uma abordagem de medicina de precisão.

Um estudo anterior realizado por Hamdan et al.[2] descobriu que o consumo de energia e proteína dos doentes na UCI estava significativamente abaixo das suas necessidades nutricionais estimadas, mesmo tendo a alimentação sido iniciada precocemente e mantida por um período substancial, o consumo total permaneceu inadequado. Estas observações estão alinhadas com relatos anteriores que destacam lacunas persistentes no cumprimento das metas nutricionais em doentes criticamente doentes em muitos outros países. No lado oposto, a sobrealimentação de doentes na UCI causa síndrome de realimentação, com complicações comprovadas até à mortalidade [2,14,15,16]. Apesar da evidência clara de que tanto a subnutrição como a sobrenutrição afetam negativamente os doentes criticamente doentes, continuam a existir lacunas significativas na aplicação prática da terapia nutricional individualizada. A maioria das UCI continua a depender de equações preditivas, que são frequentemente imprecisas e não conseguem capturar as alterações metabólicas dinâmicas durante a doença crítica. Embora a calorimetria indireta seja recomendada pelas diretrizes internacionais, a sua utilização de rotina é limitada devido à complexidade percecionada, custo e falta de estratégias de implementação na prática clínica diária. Além disso, o momento e a dose ideais da administração de energia e proteína, particularmente durante as diferentes fases da doença crítica e na recuperação pós-UCI, permanecem mal definidos. Existe também evidência limitada sobre como a integração da nutrição guiada por CI em abordagens de medicina de precisão impacta a morbilidade, a dução do internamento na UCI e os resultados funcionais a longo prazo [2,8,11,12].