Individuell vurdering av energiforbruk hos kritisk syke pasienter

Mennesker utveksler kontinuerlig energi med miljøet sitt. All energi stammer fra kjemiske substrater som karbohydrater, lipider og proteiner, frigjort gjennom oksidativ metabolisme til karbondioksid og vann, med en del fanget som adenosintrifosfat (ATP) for cellulære funksjoner [1].

Kritisk syke pasienter er preget av katabolsk stress og inflammatorisk respons, noe som kan bidra til en rekke komplikasjoner, inkludert multippel organsvikt, økt infeksjonsmorbiditet og forlenget sykehusopphold. Det er utfordrende for pasienter på intensivavdelingen (ICU) å dekke ernæringsbehovene sine på grunn av deres kritiske helsetilstand, noe som gjør det avgjørende å følge med på ernæringsstatusen deres, som er nøkkelfaktoren for å forbedre helseutfall og unngå tilhørende komplikasjoner [2]. Hos kritisk syke pasienter er optimalisering av ernæring fortsatt utfordrende, spesielt når det gjelder mengde og tidspunkt for energileveranse. Tidlig aggressiv fôring for å møte estimert energiforbruk (EE) var historisk anbefalt for å forhindre underernæring og muskeltap. Imidlertid har randomiserte studier ikke vist konsekvent gevinst og har rapportert skade, inkludert hyperglykemi, hepatisk steatose og økt dødelighet [3]. Underernæring er fortsatt vanlig på grunn av mangelfull forskrivning og manglende måloppnåelse [3]. Negativ energibalanse er assosiert med forlenget mekanisk ventilasjon, infeksjoner, organsvikt, lengre sykehusopphold og økt dødelighet [4]. Energibehovet ved kritisk sykdom er svært variabelt, påvirket av sykdomsalvorlighet, betennelse, sedasjon, mekanisk ventilasjon og individuelle metabolske responser, noe som understreker behovet for individualisert, sanntids ernæringsterapi [5-8].

Prediksjonsligninger, ofte utledet fra friske populasjoner og justert med stressfaktorer, er fortsatt mye brukt, men feilberegner ofte EE, noe som resulterer i under- eller overfôring [8-10]. Indirekte kalorimetri (IC) gir en presis, sanntids vurdering av hvilende energiforbruk (REE) og substratutnyttelse ved å måle oksygenforbruk (VO₂) og karbondioksidproduksjon (VCO₂). Den respiratoriske kvotienten (RQ), definert som VCO₂/VO₂, indikerer substratoksidasjon, med 1,0 som reflekterer glukose og 0,7 blandet substratutnyttelse [5]. Gjeldende retningslinjer anbefaler IC som den foretrukne metoden for å veilede energileveranse hos kritisk syke pasienter [8,12,13].

Fremskritt innen klinisk kalorimetri tillater nå nøyaktig, brukervennlig metabolsk overvåking, noe som muliggjør individuelle energi- og proteinresept. Bevis viser at IC-veiledet ernæring forbedrer utfall, inkludert sykelighet og dødelighet, sammenlignet med svangsbaserte estimater [13]. De gunstige effektene kommer kritisk nok ikke bare fra målingen alene, men fra å tilpasse ernæringsstøtten innenfor en presisjonsmedisinsk ramme.

Tidligere studie utført av Hamdan et al[2], fant at energi- og proteininntaket hos ICU-pasienter var markant lavere enn deres estimerte ernæringsbehov, selv om fôring ble startet tidlig og opprettholdt over en betydelig periode, forble totalinntaket utilstrekkelig. Disse observasjonene samsvarer med tidligere rapporter som påpeker vedvarende gap i å oppnå ernæringsmål hos kritisk syke pasienter i mange andre land, og på motsatt side, overfôring til ICU-pasienter forårsaker refeeding-syndrom, med dokumenterte komplikasjoner opp til dødelighet [2,14,15,16]. Til tross for klart bevis på at både under- og overfôring påvirker kritisk syke pasienter negativt, gjenstår det betydelige hull i den praktiske anvendelsen av individualisert ernæringsterapi. De fleste ICU fortsetter å stole på prediksjonsligninger, som ofte er unøyaktige og ikke klarer å fange opp dynamiske metabolske endringer under kritisk sykdom. Selv om indirekte kalorimetri er anbefalt av internasjonale retningslinjer, er rutinemessig bruk begrenset på grunn av opplevd kompleksitet, kostnad og mangel på implementeringsstrategier i daglig klinisk praksis. Dessuten er optimalt tidspunkt og dose for energi- og proteinleveranse, spesielt under ulike faser av kritisk sykdom og post-ICU-restitusjon, dårlig definert. Det er også begrenset bevis på hvordan integrering av IC-veiledet ernæring i presisjonsmedisinske tilnærminger påvirker sykelighet, lengde på ICU-opphold og langsiktige funksjonelle utfall [2,8,11,12].