Evaluación Individualizada del Gasto Energético en Pacientes Críticos

Los seres humanos intercambian continuamente energía con su entorno. Toda la energía se deriva de sustratos químicos como carbohidratos, lípidos y proteínas, liberada a través del metabolismo oxidativo en dióxido de carbono y agua, con una parte capturada como adenosín trifosfato (ATP) para funciones celulares [1].

Los pacientes críticamente enfermos se caracterizan por un estado de estrés catabólico y respuesta inflamatoria, que pueden contribuir a diversas complicaciones, incluyendo fallo multiorgánico, aumento de morbilidad infecciosa y hospitalización prolongada. Es un desafío para los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) adquirir sus requerimientos nutricionales debido a sus condiciones críticas de salud, por lo que es crucial prestar atención a su estado nutricional, factor clave para mejorar sus resultados de salud y evitar complicaciones asociadas [2]. En pacientes críticos, optimizar la nutrición sigue siendo un desafío, particularmente en cuanto a la cantidad y el momento de la administración de energía. Históricamente se abogaba por una alimentación agresiva temprana para alcanzar el gasto energético (GE) estimado, con el fin de prevenir la desnutrición y la pérdida muscular. Sin embargo, los ensayos aleatorizados no han mostrado consistentemente beneficio y han reportado daño, incluyendo hiperglucemia, esteatosis hepática y aumento de la mortalidad [3]. La desnutrición sigue siendo común debido a deficiencias en la prescripción y fracaso en alcanzar los objetivos [3]. El balance energético negativo se asocia con ventilación mecánica prolongada, infecciones, fallo orgánico, estancia hospitalaria más larga y aumento de la mortalidad [4]. Las necesidades energéticas en enfermedad crítica son altamente variables, influenciadas por la gravedad de la enfermedad, inflamación, sedación, ventilación mecánica y respuestas metabólicas individuales, destacando la necesidad de una terapia nutricional individualizada y en tiempo real [5-8].

Las ecuaciones predictivas, a menudo derivadas de poblaciones sanas y ajustadas con factores de estrés, siguen siendo ampliamente utilizadas pero frecuentemente estiman mal el GE, resultando en sub o sobrealimentación [8-10]. La calorimetría indirecta (CI) proporciona una evaluación precisa y en tiempo real del gasto energético en reposo (GER) y la utilización de sustratos, midiendo el consumo de oxígeno (VO₂) y la producción de dióxido de carbono (VCO₂). El cociente respiratorio (CR), definido como VCO₂/VO₂, indica la oxidación de sustratos, con 1,0 reflejando glucosa y 0,7 utilización mixta de sustratos [5]. Las guías actuales recomiendan la CI como el método preferido para guiar la administración de energía en pacientes críticos [8,12,13].

Los avances en calorimetría clínica ahora permiten un monitoreo metabólico preciso y fácil de usar, posibilitando prescripciones individualizadas de energía y proteínas. La evidencia demuestra que la nutrición guiada por CI mejora los resultados, incluyendo morbilidad y mortalidad, en comparación con las estimaciones basadas en ecuaciones [13]. Críticamente, el beneficio no proviene solo de la medición, sino de adaptar el soporte nutricional dentro de un marco de medicina de precisión.

Un estudio previo realizado por Hamdan et al [2], encontró que la ingesta de energía y proteínas de los pacientes de UCI estaba marcadamente por debajo de sus requerimientos nutricionales estimados, incluso cuando la alimentación se inició temprano y se mantuvo durante un período sustancial, la ingesta general siguió siendo inadecuada. Estas observaciones se alinean con informes previos que destacan brechas persistentes en el logro de objetivos nutricionales en pacientes críticos en muchos otros países. Y en el lado opuesto, la sobrealimentación en pacientes de UCI causa síndrome de realimentación, con complicaciones comprobadas que llegan hasta la mortalidad [2,14,15,16]. A pesar de la evidencia clara de que tanto la subalimentación como la sobrealimentación afectan negativamente a los pacientes críticos, persisten brechas significativas en la aplicación práctica de la terapia nutricional individualizada. La mayoría de las UCI continúan dependiendo de ecuaciones predictivas, que con frecuencia son inexactas y no logran capturar los cambios metabólicos dinámicos durante la enfermedad crítica. Aunque la calorimetría indirecta es recomendada por las guías internacionales, su uso rutinario está limitado debido a la complejidad percibida, el costo y la falta de estrategias de implementación en la práctica clínica diaria. Además, el momento óptimo y la dosis de administración de energía y proteínas, particularmente durante diferentes fases de la enfermedad crítica y la recuperación post-UCI, siguen estando mal definidos. También hay evidencia limitada sobre cómo la integración de la nutrición guiada por CI en enfoques de medicina de precisión impacta en la morbilidad, la duración de la estancia en UCI y los resultados funcionales a largo plazo [2,8,11,12].