Yksilöllinen energiankulutuksen arviointi kriittisesti sairailla potilailla

Ihmiset vaihtavat jatkuvasti energiaa ympäristönsä kanssa. Kaikki energia on peräisin kemiallisista substraateista, kuten hiilihydraateista, lipideistä ja proteiineista, jotka vapautuvat oksidatiivisen aineenvaihdunnan kautta hiilidioksidiksi ja vedeksi, ja osa siitä talteenotetaan adenosiinitrifosfaattina (ATP) solutoimintoja varten [1].

Kriittisesti sairaille potilaille on ominaista katabolinen stressitila ja tulehdusreaktio, jotka voivat myötävaikuttaa moniin komplikaatioihin, kuten monielinvaurioon, lisääntyneeseen infektiosairastuvuuteen ja pitkittyneeseen sairaalahoitoon. Tehohoito-osastolla (ICU) olevien potilaiden on haastavaa saavuttaa ravitsemukselliset tarpeensa kriittisen terveydentilansa vuoksi, mikä tekee ravitsemustilan huomioimisesta ratkaisevan tärkeää terveystulosten parantamiseksi ja liitännäiskomplikaatioiden välttämiseksi [2]. Kriittisesti sairailla potilailla ravitsemuksen optimointi on edelleen haastavaa, erityisesti energian saannin määrän ja ajoituksen osalta. Aiemmin suositeltiin varhaista aggressiivista ruokintaa arvioidun energiankulutuksen (EE) mukaan aliravitsemuksen ja lihaskadon ehkäisemiseksi. Satunnaistetuissa kokeissa ei ole kuitenkaan johdonmukaisesti osoitettu hyötyä, ja on raportoitu haittoja, kuten hyperglykemiaa, maksan rasvoittumista ja lisääntynyttä kuolleisuutta [3]. Aliravitsemus on yleistä puutteellisten reseptien ja tavoitteiden saavuttamatta jäämisen vuoksi [3]. Negatiivinen energiatase liittyy pitkittyneeseen koneelliseen ventilaatioon, infektioihin, elinvaurioihin, pidempään sairaalalaajuuteen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen [4]. Kriittisen sairauden energiantarpeet ovat hyvin vaihtelevia, ja niihin vaikuttavat sairauden vakavuus, tulehdus, sedaatio, koneellinen ventilaatio ja yksilölliset aineenvaihduntareaktiot, mikä korostaa yksilöllisen, reaaliaikaisen ravitsemushoidon tarvetta [5-8].

Ennustavat yhtälöt, jotka on usein johdettu terveistä populaatioista ja joihin on lisätty stressitekijöitä, ovat edelleen laajalti käytössä, mutta ne aliarvioivat tai yliarvioivat usein energiankulutusta [8-10]. Epäsuora kalorimetria (IC) mahdollistaa tarkan, reaaliaikaisen lepoenergiankulutuksen (REE) ja substraatin käytön arvioinnin mittaamalla hapenkulutusta (VO₂) ja hiilidioksidituotantoa (VCO₂). Hengitysosamäärä (RQ), joka määritellään VCO₂/VO₂, ilmaisee substraatin hapettumisen, jossa 1.0 vastaa glukoosia ja 0.7 sekoitettua substraattien käyttöä [5]. Nykyiset ohjeet suosittelevat IC:tä ensisijaisena menetelmänä ohjata energian antoa kriittisesti sairaille potilaille [8,12,13].

Kliinisen kalorimetrian edistysaskeleet mahdollistavat nyt tarkan ja käyttäjäystävällisen aineenvaihdunnan seurannan, mikä mahdollistaa yksilölliset energia- ja proteiiniannokset. Näyttö osoittaa, että IC-ohjattu ravitsemus parantaa tuloksia, mukaan lukien sairastuvuus ja kuolleisuus, verrattuna yhtälöpohjaisiin arvioihin [13]. Kriittisesti hyöty ei tule pelkästä mittauksesta, vaan ravitsemustuen räätälöinnistä tarkkuuslääketieteen viitekehyksessä.

Aikaisempi Hamdan et al. [2] tekemä tutkimus osoitti, että teho-osastopotilaiden energia- ja proteiininsaanti oli selvästi alle arvioitujen ravitsemuksellisten tarpeiden, vaikka ruokinta aloitettiin varhain ja sitä jatkettiin huomattavan ajan, kokonaissaanti pysyi riittämättömänä. Nämä havainnot ovat linjassa aiempien raporttien kanssa, jotka korostavat ravitsemustavoitteiden saavuttamisen pysyviä puutteita kriittisesti sairailla potilailla monissa muissa maissa. Toisaalta teho-osastopotilaiden yliruokinta aiheuttaa refeeding-oireyhtymän, johon liittyy todistettuja komplikaatioita aina kuolleisuuteen asti [2,14,15,16]. Huolimatta selkeästä näytöstä, että sekä ali- että yliruokinta vaikuttavat haitallisesti kriittisesti sairaisiin potilaisiin, yksilöllisen ravitsemushoidon käytännön soveltamisessa on edelleen merkittäviä puutteita. Useimmat teho-osastot luottavat edelleen ennustaviin yhtälöihin, jotka ovat useinepätarkkoja eivätkä pysty tallentamaan dynaamisia aineenvaihdunnan muutoksia kriittisen sairauden aikana. Vaikka epäsuoraa kalorimetriaa suositellaan kansainvälisissä ohjeissa, sen rutiinikäyttö on rajallista koetun monimutkaisuuden, kustannusten ja toteutusstrategioiden puutteen vuoksi jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. Lisäksi optimaalinen ajoitus ja annos energiaa ja proteiinia erityisesti kriittisen sairauden eri vaiheissa ja teho-osaston jälkeisessä toipumisessa ovat edelleen huonosti määriteltyjä. On myös rajoitetusti näyttöä siitä, miten IC-ohjatun ravitsemuksen integrointi tarkkuuslääketieteellisiin lähestymistapoihin vaikuttaa sairastuvuuteen, teho-osastollaoloaikaan ja pitkäaikaisiin toiminnallisiin tuloksiin [2,8,11,12].