Blocs de plans fasciaux et qualité de récupération en chirurgie cardiaque
Bloc du plan fascial pecto-intercostal pour une analgésie multimodale visant à améliorer la qualité de récupération après sternotomie médiane : essai randomisé de non-infériorité comparant le bloc du plan fascial rétro-intercostal et le bloc de la gaine du muscle droit
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Description détaillée
Les progrès de l'anesthésiologie tout au long du premier quart du XXIe siècle ont considérablement amélioré la qualité des soins périopératoires et réduit les risques de complications. En particulier, les blocs de plans fasciaux guidés par échographie sont devenus des méthodes importantes et largement préférées pour assurer le contrôle de la douleur postopératoire dans la pratique actuelle. Aujourd'hui, les blocs de plans fasciaux constituent la pierre angulaire des stratégies d'analgésie multimodale développées pour éviter les complications associées aux méthodes d'analgésie neuraxiale.
Les blocs de plans fasciaux thoraciques (TFB) sont devenus l'une des avancées révolutionnaires dans la pratique de l'anesthésie cardiaque et ont été largement adoptés chez les patients en chirurgie cardiaque.
Le bloc du plan fascia pecto-intercostal (PIFB), un type de TFB, a été décrit pour la première fois par De la Torre et al. chez des patients subissant une chirurgie mammaire. Cette nouvelle technique consiste à bloquer les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux T2-6, responsables de l'innervation sensitive de la région sternale.
Le PIFB est une méthode efficace pour contrôler la douleur de la sternotomie chez les patients subissant une chirurgie à cœur ouvert. La technique offre plusieurs avantages, notamment sa nature peu invasive, sa proximité avec la ligne de sternotomie, et la flexibilité d'être administrée à tout moment périopératoire après l'induction anesthésique sans nécessiter de changement de position du patient. De plus, contrairement aux techniques d'analgésie neuraxiale, cette approche évite les complications graves associées aux techniques neuraxiales, telles que les lésions nerveuses, la ponction durale ou l'hématome épidural.
Outre la sternotomie médiane, les drains thoraciques placés dans la région sous-xiphoïdienne après une chirurgie cardiaque sont également une source importante de douleur postopératoire. Cette douleur peut résulter de facteurs tels que l'incision cutanée, l'irritation continue des tissus environnants et les dommages directs au muscle droit de l'abdomen causés par les drains thoraciques. Une douleur postopératoire sévère se développant dans la région épigastrique peut perturber la mécanique respiratoire, augmentant le risque de complications pulmonaires et entraînant un retard du processus d'extubation.
Bien que le bloc de la gaine du muscle droit (RSB) soit classé comme un bloc "Plan A" parmi les blocs de la paroi abdominale, lorsqu'il est combiné au PIFB, il peut fournir une analgésie étendue de la paroi thoracique antérieure. Anatomiquement, le RSB cible les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux T7-12, procurant une analgésie somatique de la paroi abdominale antéromédiale et de la région péri-ombilicale. En d'autres termes, le RSB peut jouer un rôle complémentaire dans l'efficacité analgésique en ciblant des zones en dehors de la zone d'effet du PIFB.
Dans ce contexte, le RSB est devenu un composant complémentaire et critique d'une stratégie d'analgésie multimodale lorsqu'il est combiné au PIFB pour la gestion de la douleur associée à la sternotomie médiane et aux drains thoraciques sous-xiphoïdiens chez les patients de chirurgie cardiaque.
Récemment, le bloc du plan fascia recto-intercostal (RIFB) a été décrit comme un bloc complémentaire après la sternotomie, offrant une efficacité analgésique similaire au RSB, en particulier dans la région sous-xiphoïdienne. Le RIFB procure une analgésie efficace dans la région sous-xiphoïdienne en bloquant les branches cutanées antérieures et latérales des nerfs intercostaux issus des niveaux T6-9. Bien qu'il s'agisse d'une technique relativement nouvelle, l'absence de complications rapportées dans les cas cliniques et les séries de la littérature suggère que le RIFB représente une alternative sûre et viable.
Dans les études récentes sur les blocs nerveux périphériques, le concept de "qualité de récupération" est devenu un point central parmi les critères clés. Cependant, l'effet des différentes techniques de TFB utilisées dans la gestion périopératoire de la chirurgie cardiaque sur la qualité de récupération n'a pas encore été clairement établi.
Une revue de la littérature indique que si le PIFB administré seul après une chirurgie cardiaque procure une analgésie efficace dans la région sternale, il est limité dans la gestion de la douleur causée par les drains thoraciques, en particulier dans la région sous-xiphoïdienne. On prévoit qu'une analgésie postopératoire inadéquate aura un impact négatif sur la qualité de la récupération des patients.
Dans cet essai randomisé, nous testerons l'hypothèse selon laquelle la combinaison de techniques d'analgésie régionale – qui ont le potentiel d'améliorer la qualité de la récupération postopératoire après une sternotomie médiane – avec le PIFB accélérera la récupération. De plus, on prévoit que le RIFB, un bloc de plan fascial alternatif, démontrera une performance non-inférieure (au moins aussi efficace) par rapport au RSB, offrant ainsi flexibilité et facilité d'application dans la pratique clinique.
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Altinordu
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Ordu, Altinordu, Turquie (Türkiye), 52200
- Recrutement
- Name: Ordu University Training and Research Hospital
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Contact:
- Yasir Ilyas, Assistant Professor
- Numéro de téléphone: +905073460233
- E-mail: ysrilyas@outlook.com
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Adulte
- Adulte plus âgé
Accepte les volontaires sains
Méthode d'échantillonnage
Population étudiée
La description
Critères d'inclusion :
- Patients ayant fourni un consentement éclairé écrit
- Chirurgie à cœur ouvert réalisée en conditions électives par sternotomie médiane avec pontage cardiopulmonaire (on-pump)
- Classe de statut physique II ou III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA)
- Âgés de 18 à 70 ans
Critères d'exclusion :
- Procédure chirurgicale off-pump
- Intervention cardiaque en urgence ou répétée
- Allergie connue aux inducteurs ou anesthésiques locaux
- Indice de masse corporelle (IMC) >35 kg/m²
- Causophatie
- Infection au site chirurgical
- Fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) <40%
- Insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire estimé <60 mL/min/1,73 m²) ou insuffisance hépatique [Présence de maladies systémiques majeures telles que la cirrhose décompensée aiguë caractérisée par une bilirubine >12 mg/dL, INR >2,5, ou encéphalopathie hépatique, conformément aux critères du consortium European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure]
- Troubles psychiatriques
- Antécédents de douleur chronique ou d'utilisation régulière d'analgésiques (corticostéroïdes, analgésiques, anticonvulsivants)
- Troubles cognitifs pouvant interférer avec l'évaluation de la douleur post-opératoire
- Patients avec des capacités physiques et verbales altérées
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
Cohortes et interventions
Groupe / Cohorte |
Intervention / Traitement |
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Groupe P
Un bloc du plan fascial pectointercostal bilatéral (PIFB) sera administré.
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Après l'induction de l'anesthésie, un bloc du plan pecto-intercostal bilatéral (PIFB) sera réalisé dans des conditions stériles à l'aide d'une sonde US linéaire à haute fréquence positionnée parallèlement à la région parasternale. Les deuxième et quatrième côtes seront identifiées dans la région parasternale sous guidage échographique. Une aiguille échogène de 100 mm pour bloc nerveux périphérique sera avancée crânio-caudalement vers la quatrième côte en utilisant une technique dans le plan pour atteindre le plan fascial entre le muscle grand pectoral et les muscles intercostaux. Après avoir confirmé le plan cible par hydrodissection, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans le plan fascial de chaque côté (total de 40 mL). Le succès du bloc sera confirmé en glissant la sonde US crânio-caudalement pour visualiser directement la diffusion de l'anesthésique local entre le fascia du grand pectoral et les muscles intercostaux (s'étendant de la première à la sixième côte). |
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Groupe PRS
Un bloc de la gaine des muscles droits (RSB) bilatéral sera administré en plus du PIFB bilatéral.
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Après l'induction de l'anesthésie, un bloc du plan pecto-intercostal bilatéral (PIFB) sera réalisé dans des conditions stériles à l'aide d'une sonde US linéaire à haute fréquence positionnée parallèlement à la région parasternale. Les deuxième et quatrième côtes seront identifiées dans la région parasternale sous guidage échographique. Une aiguille échogène de 100 mm pour bloc nerveux périphérique sera avancée crânio-caudalement vers la quatrième côte en utilisant une technique dans le plan pour atteindre le plan fascial entre le muscle grand pectoral et les muscles intercostaux. Après avoir confirmé le plan cible par hydrodissection, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans le plan fascial de chaque côté (total de 40 mL). Le succès du bloc sera confirmé en glissant la sonde US crânio-caudalement pour visualiser directement la diffusion de l'anesthésique local entre le fascia du grand pectoral et les muscles intercostaux (s'étendant de la première à la sixième côte). Le bloc bilatéral de la gaine du muscle droit de l'abdomen (RSB) sera réalisé à la fin de l'intervention chirurgicale. Une sonde échographique linéaire haute fréquence sera placée dans la région épigastrique, à 2-3 cm sous le processus xiphoïde et immédiatement sous les drains thoraciques, en croisant la ligne blanche perpendiculairement. Après avoir identifié les structures anatomiques (gaine antérieure du muscle droit de l'abdomen, muscle, gaine postérieure et péritoine) avec la sonde échographique, une aiguille échogène périphérique de 100 mm sera avancée dans le plan situé entre le muscle droit de l'abdomen et la gaine postérieure en utilisant une technique dans le plan. Après avoir confirmé l'emplacement de la pointe de l'aiguille par hydrodissection, un total de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % (10 mL par côté) sera injecté dans le plan fascia. Le succès du bloc sera confirmé par visualisation directe du motif échogène en forme de "double V" formé par la propagation de l'anesthésique local entre les plans fasciaux. |
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Groupe PRI
Le bloc du plan fascial rétro-intercostal bilatéral (RIFB) sera administré en plus du bloc bilatéral du plan inter-fascial pectoral (PIFB).
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Après l'induction de l'anesthésie, un bloc du plan pecto-intercostal bilatéral (PIFB) sera réalisé dans des conditions stériles à l'aide d'une sonde US linéaire à haute fréquence positionnée parallèlement à la région parasternale. Les deuxième et quatrième côtes seront identifiées dans la région parasternale sous guidage échographique. Une aiguille échogène de 100 mm pour bloc nerveux périphérique sera avancée crânio-caudalement vers la quatrième côte en utilisant une technique dans le plan pour atteindre le plan fascial entre le muscle grand pectoral et les muscles intercostaux. Après avoir confirmé le plan cible par hydrodissection, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés dans le plan fascial de chaque côté (total de 40 mL). Le succès du bloc sera confirmé en glissant la sonde US crânio-caudalement pour visualiser directement la diffusion de l'anesthésique local entre le fascia du grand pectoral et les muscles intercostaux (s'étendant de la première à la sixième côte).
"Le bloc du plan fascial recto-intercostal bilatéral (RIFB) sera réalisé à la fin de la chirurgie.\nUne sonde d'échographie linéaire haute fréquence sera positionnée dans le plan sagittal, à 3-4 cm latéralement et 3-4 cm caudalement par rapport au processus xiphoïde.\nAprès avoir identifié les sixième et septième cartilages costaux et le muscle grand droit de l'abdomen, une aiguille de bloc périphérique échogène de 100 mm sera avancée de caudale à crâniale en utilisant une technique dans le plan pour atteindre le plan entre le muscle grand droit de l'abdomen et le cartilage costal.\nAprès avoir confirmé l'emplacement de la pointe de l'aiguille par hydrodissection, un total de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % (10 mL par côté) sera injecté dans le plan fascial.\nLe succès du bloc sera confirmé par visualisation directe de la propagation de l'anesthésique local dans une direction cranio-caudale."
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Version turque de l'échelle Quality of Recovery-15 (QoR-15T)
Délai: Dans la période postopératoire, l'heure de l'extubation sera considérée comme "l'heure postopératoire 0". Le critère principal est la qualité de la récupération précoce, évaluée à 24 heures postopératoires.
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L'échelle QoR-15T se compose de 15 items, chacun noté sur une échelle de 0 à 10 (échelle de type Likert à 11 points). Le score total varie de 0 (récupération très mauvaise) à 150 (excellente récupération). Alors que des scores totaux de 118 et plus sont généralement acceptés dans la littérature comme indicateur d'une «bonne récupération», les scores peuvent également être classés comme 136-150 (excellent), 122-135 (bon), 90-121 (modéré) et 0-89 (mauvais). L'échelle couvre cinq domaines: confort physique (items 1-4 et 13), état émotionnel (items 9, 10, 14 et 15), soutien psychologique (items 6 et 7), indépendance physique (items 5 et 8) et douleur (items 11 et 12). |
Dans la période postopératoire, l'heure de l'extubation sera considérée comme "l'heure postopératoire 0". Le critère principal est la qualité de la récupération précoce, évaluée à 24 heures postopératoires.
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Version turque de l'échelle Qualité de récupération-15 (QoR-15T)
Délai: En période postopératoire, l'heure de l'extubation sera considérée comme "l'heure postopératoire 0". Les scores QoR-15T seront réévalués 48 heures après l'opération et avant la sortie.
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L'échelle QoR-15T se compose de 15 items au total, chacun noté sur une échelle de 0 à 10 (échelle de type Likert à 11 points). Le score total varie de 0 (très mauvaise récupération) à 150 (excellente récupération). Alors que des scores totaux de 118 et plus sont généralement acceptés dans la littérature comme indicateur d'une 'bonne récupération', les scores peuvent également être classés comme 136-150 (excellent), 122-135 (bon), 90-121 (modéré) et 0-89 (mauvais). L'échelle couvre cinq domaines : confort physique (items 1 à 4 et 13), état émotionnel (items 9, 10, 14 et 15), soutien psychologique (items 6 et 7), indépendance physique (items 5 et 8) et douleur (items 11 et 12). |
En période postopératoire, l'heure de l'extubation sera considérée comme "l'heure postopératoire 0". Les scores QoR-15T seront réévalués 48 heures après l'opération et avant la sortie.
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L'échelle d'évaluation numérique (NRS ou EEN)
Délai: Tous les cas seront évalués à l'aide du NRS à 0, 3, 6, 12, 24, 36 et 48 heures après l'extubation.
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Le NRS comprend 11 chiffres qui doivent être attribués en fonction de l'intensité de la douleur perçue (0 : absence de douleur, 10 : douleur la plus intense imaginable).
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Tous les cas seront évalués à l'aide du NRS à 0, 3, 6, 12, 24, 36 et 48 heures après l'extubation.
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Consommation totale de tramadol
Délai: La consommation totale de tramadol sera enregistrée pendant les 48 premières heures suivant l'extubation pour évaluer l'utilisation d'opioïdes.
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Un protocole d'analgésie standard sera administré à tous les patients pour la gestion de la douleur postopératoire. Aucun opioïde supplémentaire ne sera administré entre la fin de l'intervention et l'extubation. La consommation totale de tramadol sera enregistrée pendant les 48 premières heures post-extubation pour évaluer l'utilisation d'opioïdes. La phase d'observation postopératoire de l'étude a été définie comme couvrant les 48 premières heures suivant l'extubation.Pendant cette phase, les patients avec un score sur l'échelle numérique d'évaluation (NRS) ≥4 recevront du tramadol IV (1 mg/kg, max 400 mg/jour) comme analgésie de secours. |
La consommation totale de tramadol sera enregistrée pendant les 48 premières heures suivant l'extubation pour évaluer l'utilisation d'opioïdes.
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Effets indésirables liés aux opioïdes pendant la phase d'observation postopératoire
Délai: Jusqu'à la sortie de l'hôpital (environ 5-7 jours)
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Nausées, Vomissements, Prurit, Constipation, Rétention urinaire et Arythmie
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Jusqu'à la sortie de l'hôpital (environ 5-7 jours)
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Complications associées aux blocs du plan fascial
Délai: Jusqu'à la sortie de l'hôpital (environ 5 à 7 jours)
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Vascular Puncture, Local Hematoma, Pneumothorax, and Infection at the Injection Site
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Jusqu'à la sortie de l'hôpital (environ 5 à 7 jours)
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Estimé)
Achèvement de l'étude (Estimé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- La douleur
- Manifestations neurologiques
- Maladies du système nerveux
- Complications postopératoires
- Processus pathologiques
- Manifestations neurocomportementales
- Troubles de la perception
- Conditions pathologiques, signes et symptômes
- Signes et symptômes
- Douleur, Postopératoire
- Maladies cardiovasculaires
- Agnosie
Autres numéros d'identification d'étude
- OrduU-AR-YI-01
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
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