Bloqueios do Plano Fascial e Qualidade da Recuperação em Cirurgia Cardíaca
Bloqueio do Plano Fascial Pecto-Intercostal Baseado em Analgesia Multimodal para Melhorar a Qualidade da Recuperação Após Esternotomia Mediana: Um Ensaio Randomizado de Não-Inferioridade Comparando Bloqueio do Plano Fascial Retro-Intercostal e Bloqueio da Bainha do Reto
Visão geral do estudo
Status
Descrição detalhada
Os avanços na anestesiologia ao longo do primeiro quartel do século XXI melhoraram significativamente a qualidade dos cuidados perioperatórios e mitigaram os riscos de complicações. Em particular, os bloqueios dos planos fasciais guiados por ecografia (US) tornaram-se métodos proeminentes e amplamente preferidos para o controlo da dor pós-operatória na prática atual. Atualmente, os bloqueios dos planos fasciais constituem a pedra angular das estratégias de analgesia multimodal desenvolvidas para evitar complicações associadas aos métodos de analgesia neuraxial.
Os bloqueios dos planos fasciais torácicos (TFB) tornaram-se um dos avanços revolucionários na prática da anestesia cardíaca e foram amplamente adotados em doentes de cirurgia cardíaca.
O bloqueio do plano fascial pectointercostal (PIFB), um tipo de TFB, foi descrito pela primeira vez por De la Torre et al. em doentes submetidos a cirurgia da mama. Esta nova técnica envolve o bloqueio dos ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais T2-6, que são responsáveis pela inervação sensorial da região esternal.
O PIFB é um método eficaz para controlar a dor de esternotomia em doentes submetidos a cirurgia de coração aberto. A técnica oferece várias vantagens, incluindo a sua natureza minimamente invasiva, a sua proximidade à linha de esternotomia e a flexibilidade de ser administrada em qualquer momento perioperatório após a indução anestésica sem exigir que o doente mude de posição. Além disso, contrariamente às técnicas de analgesia neuraxial, esta abordagem evita complicações graves associadas às técnicas neuraxiais, como lesão nervosa, punção dural ou hematoma epidural.
Além da esternotomia mediana, os drenos torácicos colocados na região subxifoideia após cirurgia cardíaca são também uma fonte significativa de dor pós-operatória. Esta dor pode resultar de fatores como a incisão cutânea, a irritação contínua dos tecidos circundantes e a lesão direta do músculo reto abdominal causada pelos drenos torácicos. A dor pós-operatória grave que se desenvolve na região epigástrica pode perturbar a mecânica respiratória, aumentando o risco de complicações pulmonares e levando a um atraso no processo de extubação.
Embora o bloqueio da bainha do reto (RSB) seja classificado como um bloqueio "Plano A" entre os bloqueios da parede abdominal, quando combinado com o PIFB, pode proporcionar uma analgesia extensa na parede torácica anterior. Anatomicamente, o RSB tem como alvo os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais T7-12, proporcionando analgesia somática à parede abdominal anteromedial e à região periumbilical. Por outras palavras, o RSB pode desempenhar um papel complementar na eficácia analgésica ao atingir áreas fora da zona de efeito do PIFB.
Neste contexto, o RSB tornou-se um componente complementar e crítico de uma estratégia de analgesia multimodal quando combinado com PIFB para o tratamento da dor associada à esternotomia mediana e aos drenos torácicos subxifoideus em doentes de cirurgia cardíaca.
Recentemente, o bloqueio do plano fascial retointercostal (RIFB) foi descrito como um bloqueio complementar após esternotomia, proporcionando uma eficácia analgésica semelhante ao RSB, particularmente na região subxifoideia. O RIFB proporciona uma analgesia eficaz na região subxifoideia ao bloquear os ramos cutâneos anterior e lateral dos nervos intercostais originados nos níveis T6-9. Embora seja uma técnica relativamente nova, a ausência de complicações relatadas em relatos de casos e séries na literatura sugere que o RIFB representa uma alternativa segura e viável.
Em estudos recentes sobre bloqueios nervosos periféricos, o conceito de "qualidade de recuperação" tornou-se um ponto focal entre os principais desfechos. No entanto, o efeito das diferentes técnicas de TFB usadas na gestão perioperatória da cirurgia cardíaca na qualidade de recuperação ainda não foi claramente estabelecido.
Uma revisão da literatura indica que, embora o PIFB administrado isoladamente após cirurgia cardíaca proporcione uma analgesia eficaz na região esternal, é limitado na gestão da dor causada pelos drenos torácicos, particularmente na região subxifoideia. Antecipa-se que a analgesia pós-operatória inadequada impactará negativamente a qualidade da recuperação do doente.
Neste ensaio randomizado, testaremos a hipótese de que a combinação de técnicas de analgesia regional - que têm o potencial de melhorar a qualidade da recuperação pós-operatória após esternotomia mediana - com PIFB irá acelerar a recuperação. Adicionalmente, antecipa-se que o RIFB, um bloqueio do plano fascial alternativo, demonstrará um desempenho não inferior (pelo menos tão eficaz quanto) comparado ao RSB, proporcionando assim flexibilidade e facilidade de aplicação na prática clínica.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Contactos e Locais
Locais de estudo
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Altinordu
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Ordu, Altinordu, Turquia (Türkiye), 52200
- Recrutamento
- Name: Ordu University Training and Research Hospital
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Contato:
- Yasir Ilyas, Assistant Professor
- Número de telefone: +905073460233
- E-mail: ysrilyas@outlook.com
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Método de amostragem
População do estudo
Descrição
Critérios de Inclusão:
- Pacientes que forneceram consentimento informado por escrito
- Cirurgia cardíaca a céu aberto realizada em condições eletivas através de esternotomia mediana com circulação extracorpórea (com bomba)
- Classe de estado físico II ou III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)
- Idade entre 18-70 anos
Critérios de Exclusão:
- Procedimento cirúrgico sem bomba
- Cirurgia cardíaca de emergência ou repetida
- Alergia conhecida a agentes indutores ou anestésicos locais
- Índice de massa corporal (IMC) >35 kg/m²
- Coagulopatia
- Infeção no local cirúrgico
- Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) <40%
- Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1,73 m²) ou insuficiência hepática [Presença de doenças sistémicas maiores como cirrose descompensada aguda caracterizada por bilirrubina >12 mg/dL, INR >2,5, ou encefalopatia hepática, de acordo com os critérios da European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium]
- Perturbações psiquiátricas
- História de dor crónica ou uso regular de analgésicos (corticosteroides, analgésicos, anticonvulsivantes)
- Comprometimentos cognitivos que possam interferir na avaliação da dor pós-operatória
- Pacientes com desempenho físico e verbal prejudicado
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
Coortes e Intervenções
Grupo / Coorte |
Intervenção / Tratamento |
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Grupo P
O bloqueio do plano fascial pectointercostal bilateral (PIFB) será administrado.
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Após a indução anestésica, será realizado bloqueio do plano fásico peitointercostal bilateral (PIFB) sob condições estéreis utilizando uma sonda US linear de alta frequência posicionada paralelamente à região paraesternal. As segunda e quarta costelas serão identificadas na região paraesternal sob orientação de US. Uma agulha ecogénica de 100 mm para bloqueio de nervo periférico será avançada craniocaudalmente em direção à quarta costela usando técnica no plano para alcançar o plano fascial entre os músculos peitoral maior e intercostais. Após confirmação do plano alvo via hidrodissecação, 20 mL de bupivacaína a 0,25% serão injetados no plano fascial de cada lado (40 mL no total). O sucesso do bloqueio será confirmado deslizando a sonda US craniocaudalmente para visualizar diretamente a disseminação do anestésico local entre a fáscia do peitoral maior e os músculos intercostais (estendendo-se da primeira à sexta costela). |
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Grupo PRS
Bilateral rectus sheath block (RSB) será administrado em adição ao PIFB bilateral.
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Após a indução anestésica, será realizado bloqueio do plano fásico peitointercostal bilateral (PIFB) sob condições estéreis utilizando uma sonda US linear de alta frequência posicionada paralelamente à região paraesternal. As segunda e quarta costelas serão identificadas na região paraesternal sob orientação de US. Uma agulha ecogénica de 100 mm para bloqueio de nervo periférico será avançada craniocaudalmente em direção à quarta costela usando técnica no plano para alcançar o plano fascial entre os músculos peitoral maior e intercostais. Após confirmação do plano alvo via hidrodissecação, 20 mL de bupivacaína a 0,25% serão injetados no plano fascial de cada lado (40 mL no total). O sucesso do bloqueio será confirmado deslizando a sonda US craniocaudalmente para visualizar diretamente a disseminação do anestésico local entre a fáscia do peitoral maior e os músculos intercostais (estendendo-se da primeira à sexta costela). O bloqueio da bainha do reto bilateral (RSB) será realizado no final da cirurgia. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência será posicionada na região epigástrica, 2-3 cm abaixo do processo xifoide e imediatamente abaixo dos drenos torácicos, intersectando a linha alba perpendicularmente. Após identificar as estruturas anatómicas (bainha anterior do reto abdominal, músculo, bainha posterior e peritoneu) com a sonda de ultrassom, uma agulha ecogénica periférica de 100 mm será avançada para o plano entre o músculo reto abdominal e a bainha posterior usando a técnica no plano. Após confirmar a localização da ponta da agulha via hidrodissecção, um total de 20 mL de bupivacaína a 0,25% (10 mL por lado) será injetado no plano fascial. O sucesso do bloqueio será confirmado pela visualização direta do padrão ecogénico em forma de "V duplo" formado pela dispersão do anestésico local entre os planos fasciais. |
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Grupo PRI
O bloqueio bilateral do plano fascial retro-intercostal (RIFB) será administrado adicionalmente ao PIFB bilateral.
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Após a indução anestésica, será realizado bloqueio do plano fásico peitointercostal bilateral (PIFB) sob condições estéreis utilizando uma sonda US linear de alta frequência posicionada paralelamente à região paraesternal. As segunda e quarta costelas serão identificadas na região paraesternal sob orientação de US. Uma agulha ecogénica de 100 mm para bloqueio de nervo periférico será avançada craniocaudalmente em direção à quarta costela usando técnica no plano para alcançar o plano fascial entre os músculos peitoral maior e intercostais. Após confirmação do plano alvo via hidrodissecação, 20 mL de bupivacaína a 0,25% serão injetados no plano fascial de cada lado (40 mL no total). O sucesso do bloqueio será confirmado deslizando a sonda US craniocaudalmente para visualizar diretamente a disseminação do anestésico local entre a fáscia do peitoral maior e os músculos intercostais (estendendo-se da primeira à sexta costela).
O bloqueio do plano fáscial reto-intercostal bilateral (RIFB) será realizado no final da cirurgia.
Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência será posicionada no plano sagital, 3-4 cm lateral e 3-4 cm caudal ao processo xifoide.
Após identificar as sexta e sétima cartilagens costais e o músculo reto abdominal, uma agulha ecogénica de bloqueio periférico de 100 mm será avançada no sentido caudo-craniano usando uma técnica no plano para atingir o plano entre o músculo reto abdominal e a cartilagem costal.
Após confirmar a localização da ponta da agulha através de hidrodisecção, um total de 20 mL de bupivacaína a 0,25% (10 mL por lado) será injetado no plano fáscial.
O sucesso do bloqueio será confirmado pela visualização direta da dispersão do anestésico local no sentido crânio-caudal.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Versão turca da escala Quality of Recovery-15 (QoR-15T)
Prazo: No período pós-operatório, o momento da extubação será considerado como "hora 0 do pós-operatório". O desfecho primário é a qualidade da recuperação precoce, avaliada 24 horas após a cirurgia.
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A escala QoR-15T consiste num total de 15 itens, cada um cotado numa escala de 0-10 (numa escala tipo Likert de 11 pontos). A pontuação total varia de 0 (recuperação muito fraca) a 150 (recuperação excelente). Embora as pontuações totais de 118 ou superiores sejam geralmente aceites na literatura como um indicador de 'boa recuperação', as pontuações também podem ser classificadas como 136-150 (excelente), 122-135 (boa), 90-121 (moderada) e 0-89 (fraca). A escala abrange cinco domínios: conforto físico (itens 1-4 e 13), estado emocional (itens 9, 10, 14 e 15), suporte psicológico (itens 6 e 7), independência física (itens 5 e 8) e dor (itens 11 e 12). |
No período pós-operatório, o momento da extubação será considerado como "hora 0 do pós-operatório". O desfecho primário é a qualidade da recuperação precoce, avaliada 24 horas após a cirurgia.
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Versão Turca da Escala de Qualidade de Recuperação-15 (QoR-15T)
Prazo: No período pós-operatório, o momento da extubação será considerado "hora pós-operatória 0". As pontuações do QoR-15T serão reavaliadas 48 horas após a cirurgia e antes da alta.
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A escala QoR-15T é composta por um total de 15 itens, cada um avaliado numa escala de 0 a 10 (escala tipo Likert de 11 pontos). A pontuação total varia de 0 (recuperação muito fraca) a 150 (recuperação excelente). Embora as pontuações totais de 118 e superiores sejam geralmente aceites na literatura como um indicador de 'boa recuperação', as pontuações também podem ser classificadas como 136-150 (excelente), 122-135 (boa), 90-121 (moderada) e 0-89 (fraca). A escala abrange cinco domínios: conforto físico (itens 1-4 e 13), estado emocional (itens 9, 10, 14 e 15), suporte psicológico (itens 6 e 7), independência física (itens 5 e 8) e dor (itens 11 e 12). |
No período pós-operatório, o momento da extubação será considerado "hora pós-operatória 0". As pontuações do QoR-15T serão reavaliadas 48 horas após a cirurgia e antes da alta.
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A Escala Numérica de Avaliação (ENA)
Prazo: Todos os casos serão avaliados usando a NRS às 0, 3, 6, 12, 24, 36 e 48 horas após a extubação.
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O NRS contém 11 dígitos que devem ser atribuídos de acordo com a intensidade da dor percebida (0: sem dor, 10: a dor mais intensa imaginável).
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Todos os casos serão avaliados usando a NRS às 0, 3, 6, 12, 24, 36 e 48 horas após a extubação.
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Consumo Total de Tramadol
Prazo: O consumo total de tramadol será registado durante as primeiras 48 horas após a extubação para avaliar o uso de opióides.
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Será administrado a todos os pacientes um protocolo padrão de analgesia para ocontrolo da dor pós-operatória. Não serão administrados opióides adicionais entre o final da cirurgia e a extubação. Oconsumo total de tramadol será registado nas primeiras 48 horas após a extubação para avaliar o uso de opióides. A fase de observação pós-operatória do estudo foi definida para abranger as primeiras 48 horas após a extubação.Durante esta fase, os pacientes com uma pontuação na Escala Numérica de Avaliação (NRS) ≥4 receberão tramadol intravenoso (1 mg/kg, máx. 400 mg/dia) como analgesia de resgate. |
O consumo total de tramadol será registado durante as primeiras 48 horas após a extubação para avaliar o uso de opióides.
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Efeitos Adversos Relacionados com Opioides Durante a Fase de Observação Pós-Operatória
Prazo: Até à alta hospitalar (aproximadamente 5-7 dias)
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Náuseas, Vómitos, Prurido, Obstipação, Retenção Urinária e Arritmia
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Até à alta hospitalar (aproximadamente 5-7 dias)
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Complicações Associadas aos Bloqueios do Plano Fascial
Prazo: Até à alta hospitalar (aproximadamente 5-7 dias)
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Punção Vascular, Hematoma Local, Pneumotórax e Infeção no Local de Injeção
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Até à alta hospitalar (aproximadamente 5-7 dias)
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- OrduU-AR-YI-01
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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