Kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat ambuláns intravénás ketaminról a CRPS kezelésére

ELŐKEZELÉS:

A kezelés előtt, tájékozott beleegyezés megszerzése után, minden alanyt véletlenszerűen besorolnak a ketamin vagy placebo (normál sóoldat) infúziós csoportba. Mind a páciens, mind a vizsgálatban részt vevő összes többi személy nem lesz vak a kezelést illetően, kivéve Guillermo Alexander PhD-t, aki a randomizálásért és Margaret Rose RN-t, aki az infúziós oldat elkészítéséért lesz felelős. A páciens ezután teljes neurológiai vizsgálaton vesz részt, és egy rövid McGill- és életminőség-kérdőívet kell kitöltenie (1. melléklet).

Két héttel a kezelés előtt, 2 héttel és 3 hónappal a kezelés után a következő szenzoros és motoros vizsgálatokat végzik el.

Hőérzékelési küszöbök: A hideg érzékelési küszöbértékeket, amelyeket az A rostok közvetítenek, és a meleg érzékelési küszöböket, amelyeket kis, nem myelinizált C rostok közvetítenek, a TSA-II NeuroSensor Analyzer (Medoc Advanced Medical Systems U.S., Minneapolis) segítségével határozzák meg. Az eszköz egy számítógép által vezérelt, 9 cm2 felületű termoelektromos szondából áll, amely tépőzárral van rögzítve a vizsgálandó bőrfelülethez (thenar eminencia és hypothenar eminencia a kézben és a hátlábban). A hőstimulátor minden egyes kísérletnél a termosemleges 32 oC-os alaphőmérsékletről indul, és a felmelegedési küszöböknél növekszik, a hűtési küszöböknél pedig lineárisan 1 oC/s sebességgel csökken, amíg az alany meg nem nyom egy gombot, amely leállítja és rögzíti a hőmérsékletet. és visszaállítja az egységet az alaphőmérsékletre. Három kísérletet átlagolnak a hideg és a meleg küszöb tekintetében minden vizsgált helyen.

Hőfájdalom: A hőfájdalom toleranciáját ugyanazokon a helyeken és a fent a hőérzékelési küszöbértékeknél leírt módszerrel határozzák meg. Az egyetlen különbség az, hogy a hőfájdalom vizsgálatakor az alany arra utasítja a vezérlőgombot (ami azonnal visszaállítja a stimulátort az alaphőmérsékletre), amikor a hőinger (hideg vagy meleg) fájdalmassá válik. A TSA-II hardver automatikusan visszaáll, ha a hőmérséklet eléri a -10oC-ot (hűtésnél) vagy az 50oC-ot (fűtésnél), és nem nyomták meg a vezérlőgombot. Ezt a hőmérsékleti tartományt úgy határozták meg, hogy nem károsítja a bőrt vagy az alatta lévő szöveteket.

Dinamikus mechano-allodynia: A dinamikus mechano-allodynia meghatározása úgy történik, hogy a bőrt 5 másodpercen belül háromszor simogatják 5 cm/sec sebességgel egy 2,5 cm széles szabványos hab ecsettel. Az allodynia súlyosságát az alany válasza alapján numerikus besorolási skála segítségével mérik. Az alany a fájdalom mértékéről 0-10 skálán (0: nincs fájdalom; 10: a valaha tapasztalt legrosszabb fájdalom) és az érzés terjedésének mértékéről is beszámol.

Statikus mechano-allodynia és időbeli összegzés: A statikus mechano-allodynia és az időbeli összegzés meghatározása szabványos biztosítótűvel végzett tűszúrással történik három másodpercenként, összesen 5 alkalommal. Az alanynak 0-tól 10-ig terjedő skálán kell beszámolnia a fájdalom mértékéről (0: nincs fájdalom; 10: a valaha tapasztalt legrosszabb fájdalom), és hogy az érzés milyen mértékben terjedt el minden ismétlés után. A teszt leáll, ha az alany elfogadhatatlan fájdalomról számol be a vizsgálat bármely pontján.

Mélynyomású fájdalomküszöbök: A mélynyomású fájdalomküszöböt nyomásalgométerrel (Wagner Instruments, Greenwich, CT) határozzuk meg, amely egy 1 cm2-es gumihegyű kézi eszköz, amely 0-5 kg-os nyomás mérésére képes. A készüléket 90°-os szögben tartják a vizsgált testfelülethez képest. A nyomást fokozatosan 1 kg/másodperccel növeljük mindaddig, amíg az alany nem jelenti azt, hogy az inger fájdalmas, vagy 4 kg/cm2 nyomást nem értek el. A felső végtagokban a fájdalom küszöbét a következő esetekben határozzák meg: 1) a második costosternalis ízület; 2) acromioclavicularis ízület; 3) oldalsó epicondylus; 4) radiális styloid; 5) ulnaris styloid; 6) második kézközépcsont; 6) ötödik kézközépcsont. Az alsó végtagokban a fájdalom küszöbét a következő esetekben határozzák meg: 1) nagyobb trochanter; 2) laterális combcsont; 3) sípcsont-gumó; 4) középső lábszár; 5) mediális malleolus; 6) oldalsó malleolus; 7) első lábközépcsont; 8) ötödik lábközépcsont.

A motoros funkció számszerűsítése (ujjérintkezés): Az ujjérintési gyakoriságot a csoportunk által kifejlesztett számítógépes program segítségével határozzuk meg. Az alany arra utasítja, hogy a lehető leggyorsabban nyomja meg a szabványos számítógép-billentyűzet szóközét mindkét keze mutatóujjával 30 másodpercig. A program meghatározza az arányt és ábrázolja az eredményeket.

Bőrhőmérséklet: A bőr hőmérsékletét infravörös hőmérővel mérjük (Dermatemp Infrared Temperature Scanner, modell DT-1001, Exergen Corp., Watertown, MA)

Terhességi tesztet végeznek minden fogamzóképes nőnél, és vért is vesznek az SMA-20, a CBC differenciálművel és a teljes pajzsmirigypanel kimutatására. A kezelés megkezdéséig (két hétig) minden vizsgálati alanyt felkérünk, hogy viseljen tevékenységi órát. Ez az óra (2. melléklet) értékeli az alany aktivitási szintjét, és véletlenszerűen programozott időközönként rögzíti az alany fájdalomszintjét a kezelést megelőző két hétben. Ezt egy hang megszólaltatásával érik el, amikor az alany arra utasítja, hogy nyomja meg a billentyűzetet, és írjon be egy számot 0-tól 10-ig (0 = nincs fájdalom és 10 = elviselhetetlen fájdalom). A pácienst felkérik arra, hogy hetente töltse ki a McGill és az Életminőség kérdőíveket az infúziók kezdetéig.

ELŐFÚZIÓ:

A kezelés első napján, de az infúziók megkezdése előtt a beteget lemérik, neurológiai vizsgálatnak vetik alá, megvizsgálják az életjeleket, és intravénás vezetéket helyeznek be.

Mind a tíz kezelési napon mind a ketamin-, mind a placebo-csoportba tartozó betegeket a szívmonitorra helyezik a szívritmus, a vérnyomás, a pulzus és az oxigénszaturáció monitorozására. Ezenkívül Clonidine-t (0,1 mg, po) és Versed-et (4 mg, iv) adunk be. Állatokon kimutatták, hogy a klonidin fokozza az NMDA-receptor-blokkolók, például a ketamin neuropátiás fájdalomcsillapító hatását, miközben megakadályozza azok neurotoxikus mellékhatásait. Ezt az adagot alkalmazva enyhe nyugtató hatású és enyhíti a szorongást.

INFÚZIÓS TERV:

Minden beteg intravénásan kap 100 ml normál sóoldatot ketaminnal vagy anélkül négy órán keresztül (25 ml/óra), 10 napon keresztül. A maximális intravénás ketamin infúziós dózis ebben a vizsgálatban 0,35 mg/kg/óra, de nem haladhatja meg a 25 mg/órát (100 mg ketamin 4 órán keresztül). Az első napon az intravénás ketamin infúziót a maximális sebesség 50%-ára állítják be. A második napon az intravénás ketamin infúziót a maximális sebesség 75%-ára emelik. A harmadik napon az intravénás ketamin infúziót a maximális sebességre emelik. A napi ketamin infúziós sebességet ezen a szinten tartják a tíznapos vizsgálat időtartama alatt.

SZEMPONTOK: (Egyéb kezelések és gyógyszerek)

Fokozott nyálfolyás:

Glikopirrolát (Robinul) Kezdetben 1 mg háromszor, majd fenntartó adag BID prn

Pszichiátriai tünetek:

Ativan 1mg – ELÉRHETŐ PRN A jelenlegi gyógyszerek folyamatos használata, kivéve az NMDA receptor blokkolókat, mint az amantadin, memantin, magnézium-szulfát.

Egyéb adalékanyagok adagolása prn O2 2-3 L/perc. keresztül orrkanül - HAVE AVAILABLE prn

LABS:

Ketamin szint (piros felső cső) az 1., 5., 6. és 10. infúziós napon.

ÁPOLÁSI ELLÁTÁS ÉS RENDELÉSEK:

Az IV ketamin infúzió alatt:

Folyamatos szívműködés monitorozása, pulzoximetria q 1 órás vérnyomás monitorozással V/S q 1 óra Versed (2 mg iv) adagolás megismételhető két órával az infúzió beadása előtt vagy az infúzió befejezése után.

Tevékenység:

A beteg a mosdólátogatáshoz segítséggel elhagyhatja az infúziós széket. A beteg fejkészletet (zenét) vagy olvasnivaló könyvet hozhat magával. Mobiltelefon vagy laptop használata tilos.

Az utolsó (10.) infúziót követően a beteget két héttel, majd havonta látják a Fájdalom Neurológiai Klinikán a következő 3 hónapban. Az utolsó infúzió beadásától a kezelést követő két hétig minden vizsgálati alanyt fel kell kérni, hogy viseljen aktivitásmérő órát. A betegeket arra utasítják, hogy töltsék ki a