Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit ambulantem intravenösem Ketamin zur Behandlung von CRPS

VORBEHANDLUNG:

Vor der Behandlung und nach Einholung der Einverständniserklärung wird jeder Proband randomisiert in die Infusionsgruppe mit Ketamin oder Placebo (normale Kochsalzlösung) eingeteilt. Sowohl der Patient als auch alle anderen an der Studie beteiligten Personen sind hinsichtlich der Behandlung verblindet, mit Ausnahme von Dr. Guillermo Alexander, der für die Randomisierung verantwortlich ist, und Margaret Rose, RN, die für die Zubereitung der Infusionslösung verantwortlich ist. Der Patient erhält dann eine vollständige neurologische Untersuchung und wird gebeten, einen kurzen McGill-Fragebogen und einen Fragebogen zur Lebensqualität auszufüllen (Anhang 1).

Zwei Wochen vor der Behandlung, 2 Wochen und 3 Monate nach der Behandlung werden die folgenden sensorischen und motorischen Tests durchgeführt.

Thermische Erkennungsschwellen: Kühle Erkennungsschwellen, die über A-Fasern vermittelt werden, und Wärmeerkennungsschwellen, die über kleine unmyelinisierte C-Fasern vermittelt werden, werden mit dem TSA-II NeuroSensory Analyzer (Medoc Advanced Medical Systems U.S., Minneapolis, MN) bestimmt. Das Gerät besteht aus einer computergesteuerten thermoelektrischen Sonde mit einer Fläche von 9 cm2, die mit einem Klettband an der zu testenden Hautstelle befestigt wird (Thenar- und Hypothenarwölbung in den Händen und dem Fußrücken). Bei jedem Versuch beginnt der thermische Stimulator bei der thermoneutralen Basistemperatur von 32 °C und erhöht sich für Erwärmungsschwellenwerte oder verringert sich für Abkühlungsschwellenwerte linear mit einer Rate von 1 °C pro Sekunde, bis die Testperson einen Knopf drückt, der stoppt und die Temperatur aufzeichnet und bringt das Gerät auf die Grundlinientemperatur zurück. Drei Versuche werden für die kühle und für die warme Schwelle für jede getestete Stelle gemittelt.

Thermischer Schmerz: Die thermische Schmerztoleranz wird an den gleichen Stellen und unter Verwendung der gleichen Methode bestimmt, die oben für die thermischen Erkennungsschwellen beschrieben wurde. Der einzige Unterschied besteht darin, dass der Proband bei thermischen Schmerzversuchen angewiesen wird, den Steuerknopf zu drücken (der den Stimulator sofort auf die Ausgangstemperatur zurücksetzt), wenn der thermische Stimulus (kalt oder heiß) schmerzhaft wird. Die TSA-II-Hardware wird automatisch zurückgesetzt, wenn die Temperatur -10 °C (zum Kühlen) oder 50 °C (zum Heizen) erreicht und die Steuertaste nicht gedrückt wurde. Es wurde festgestellt, dass dieser Temperaturbereich die Haut oder darunter liegendes Gewebe nicht schädigt.

Dynamische Mechano-Allodynie: Die dynamische Mechano-Allodynie wird durch dreimaliges Streichen der Haut innerhalb von 5 Sekunden mit einer Geschwindigkeit von 5 cm/s mit einem 2,5 cm breiten Standard-Schaumpinsel bestimmt. Der Schweregrad der Allodynie wird anhand der Reaktion des Probanden unter Verwendung einer numerischen Bewertungsskala gemessen. Die Versuchsperson gibt sowohl die Stärke des Schmerzes auf einer Skala von 0–10 (0: kein Schmerz; 10: der schlimmste je erlebte Schmerz) als auch das Ausmaß an, in dem sich die Empfindung ausbreitet.

Statische Mechano-Allodynie und zeitliche Summierung: Statische Mechano-Allodynie und zeitliche Summierung werden durch Nadelstich mit einer Standard-Sicherheitsnadel einmal alle drei Sekunden für insgesamt 5 Mal bestimmt. Der Proband wird angewiesen, das Schmerzniveau auf einer Skala von 0 bis 10 (0: kein Schmerz; 10: schlimmster jemals erlebter Schmerz) und das Ausmaß, in dem sich die Empfindung nach jeder Wiederholung ausbreitet, anzugeben. Der Test wird beendet, wenn der Proband zu irgendeinem Zeitpunkt während des Tests unannehmbare Schmerzen meldet.

Schmerzschwellen bei tiefem Druck: Die Schmerzschwellen bei tiefem Druck werden mit einem Druckalgometer (Wagner Instruments, Greenwich, CT) bestimmt, bei dem es sich um ein Handgerät mit einer 1 cm2 großen Gummispitze handelt, das angewendete Drücke von 0–5 kg messen kann. Das Gerät wird in einem 90°-Winkel zur zu testenden Körperoberfläche gehalten. Der Druck wird schrittweise um 1 kg/Sekunde erhöht, bis der Proband berichtet, dass der Reiz schmerzhaft ist oder ein Druck von 4 kg/cm2 erreicht wurde. In der oberen Extremität werden die Schmerzschwellen bestimmt an: 1) zweitem kostosternalem Gelenk; 2) Akromioklavikulargelenk; 3) lateraler Epicondylus; 4) radialer Styloid; 5) Ulnarstyloideus; 6) zweiter Mittelhandknochen; 6) fünfter Mittelhandknochen. In der unteren Extremität werden die Schmerzschwellen bestimmt bei: 1) Trochanter major; 2) lateraler Femurkondylus; 3) Tibiatuberkel; 4) mittleres Schienbein; 5) medialer Knöchel; 6) Außenknöchel; 7) erster Mittelfußknochen; 8) fünfter Mittelfußknochen.

Quantifizierung der motorischen Funktion (Fingerklopfen): Die Fingerklopffrequenz wird mit einem von unserer Gruppe entwickelten Computerprogramm bestimmt. Der Proband wird angewiesen, so schnell wie möglich mit dem Zeigefinger jeder Hand jeweils 30 Sekunden lang die Leertaste einer Standard-Computertastatur zu drücken. Das Programm bestimmt die Rate und zeichnet die Ergebnisse auf.

Hauttemperatur: Die Hauttemperatur wird unter Verwendung eines Infrarot-Thermometers (Dermatemp Infrared Temperature Scanner, Modell DT-1001, Exergen Corp., Watertown, MA) gemessen.

Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter wird ein Schwangerschaftstest durchgeführt, und es wird auch Blut für SMA-20, CBC mit Differential und ein vollständiges Schilddrüsenpanel entnommen. Alle Probanden werden gebeten, bis zum Beginn der Behandlung (zwei Wochen) eine Aktivitätsuhr zu tragen. Diese Uhr (Anhang 2) bewertet das Aktivitätsniveau der Person und zeichnet in willkürlich programmierten Intervallen das Schmerzniveau der Person für die zwei Wochen vor der Behandlung auf. Dies wird erreicht, indem ein Ton ertönen gelassen wird, zu welchem ​​Zeitpunkt die Testperson angewiesen wird, ein Tastenfeld zu drücken und eine Zahl von 0–10 einzugeben (0 = kein Schmerz und 10 = unerträglicher Schmerz). Der Patient wird gebeten, bis zum Beginn der Infusionen wöchentlich die kurzen McGill-Fragebögen und Fragebögen zur Lebensqualität auszufüllen.

VOR INFUSION:

Am ersten Tag der Behandlung, aber vor Beginn der Infusionen, wird der Patient gewogen, einer neurologischen Untersuchung unterzogen, die Vitalzeichen werden ausgewertet und es wird ein intravenöser Zugang gelegt.

An allen zehn Behandlungstagen werden die Patienten sowohl der Ketamin- als auch der Placebo-Gruppe zur Überwachung von Herzrhythmus, Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung an den Herzmonitor angeschlossen. Zusätzlich werden Clonidin (0,1 mg, po) und Versed (4 mg, iv) verabreicht. Es wurde bei Tieren gezeigt, dass Clonidin die neuropathische schmerzlindernde Wirkung von NMDA-Rezeptorblockern wie Ketamin verstärkt und gleichzeitig deren neurotoxische Nebenwirkungen verhindert. Versiert in dieser Dosis, bietet es eine leichte Sedierung und lindert Angstzustände.

INFUSIONSPLAN:

Alle Patienten werden 10 Tage lang täglich vier Stunden lang (25 ml/h) mit 100 ml normaler Kochsalzlösung mit oder ohne Ketamin intravenös infundiert. Die maximale intravenöse Ketamin-Infusionsdosis für diese Studie beträgt 0,35 mg/kg/h, darf 25 mg/h nicht überschreiten (100 mg Ketamin über einen Zeitraum von 4 Stunden). Am ersten Tag wird die intravenöse Ketamin-Infusion auf 50 % der maximalen Rate eingestellt. Am zweiten Tag wird die intravenöse Ketamin-Infusion auf 75 % der Maximalrate gesteigert. Am dritten Tag wird die intravenöse Ketamin-Infusion auf die maximale Rate gesteigert. Die tägliche Ketamin-Infusionsrate wird für die Dauer der zehntägigen Studie auf diesem Niveau gehalten.

ÜBERLEGUNGEN: (Andere Behandlungen und Medikamente)

Erhöhter Speichelfluss:

Glycopyrrolat (Robinul) Anfänglich 1 mg TID, dann Erhaltungsdosis BID prn

Psychiatrische Symptome:

Ativan 1mg - VERFÜGBAR HABEN prn Fortgesetzte Einnahme aktueller Medikamente mit Ausnahme von NMDA-Rezeptorblockern wie Amantadin, Memantin, Magnesiumsulfat.

Andere Hilfsmittel verabreichen prn O2 2-3 L/min. über Nasenkanüle - HABEN SIE VERFÜGBAR prn

LABOR:

Ketaminspiegel (Röhrchen mit rotem Deckel) an den Infusionstagen 1, 5, 6 und 10.

PFLEGE & BESTELLUNGEN:

Während der IV Ketamin-Infusion:

Kontinuierliche Herzüberwachung, Pulsoximetrie mit Blutdrucküberwachung alle 1 Stunde V/S alle 1 Stunde Die Verabreichung von Versed (2 mg iv) kann zwei Stunden nach oder nach Abschluss der Infusion wiederholt werden.

Aktivität:

Der Patient kann den Infusionsstuhl mit Unterstützung für den Toilettenbesuch verlassen. Der Patient darf ein Headset (Musik) oder ein Buch zum Lesen mitbringen. Es sind keine Handys oder Laptops erlaubt.

Nach der letzten (10.) Infusion wird der Patient für die folgenden 3 Monate nach zwei Wochen und dann monatlich in der neurologischen Schmerzklinik untersucht. Alle Probanden werden gebeten, vom Zeitpunkt der letzten Infusion bis zum zweiwöchigen Besuch nach der Behandlung eine Aktivitätsuhr zu tragen. Die Patienten werden angewiesen, die auszufüllen