CRPS 치료를 위한 외래 환자 정맥 케타민의 이중 맹검 위약 대조 연구

전처리:

치료 전에 정보에 입각한 동의를 얻은 후 각 피험자는 케타민 또는 위약(일반 식염수) 주입 그룹으로 무작위 배정됩니다. 무작위배정을 담당할 Guillermo Alexander 박사와 주입 용액 준비를 담당할 Margaret Rose RN을 제외하고 환자와 연구에 관련된 다른 모든 개인은 치료에 대해 눈이 멀게 됩니다. 그런 다음 환자는 완전한 신경학적 검사를 받고 짧은 형식의 McGill 및 삶의 질 설문지를 작성해야 합니다(첨부 1).

치료 2주 전, 치료 후 2주 및 3개월 후에 다음과 같은 감각 및 운동 검사를 실시합니다.

열 감지 임계값: A 섬유를 통해 매개되는 차가운 감지 임계값과 작은 무수초 C 섬유에 의해 매개되는 따뜻한 감지 임계값은 TSA-II NeuroSensory Analyzer(Medoc Advanced Medical Systems U.S., Minneapolis, MN)를 사용하여 결정됩니다. 이 장치는 벨크로 스트랩을 사용하여 테스트할 피부 영역(손과 발등의 융기 및 저융기)에 부착된 표면적 9cm2의 컴퓨터 제어 열전 탐침으로 구성됩니다. 각 시도에서 열 자극기는 32oC의 열 중립 기준선 온도에서 시작하고 대상자가 온도를 멈추고 기록하는 버튼을 누를 때까지 초당 1oC의 비율로 선형적으로 가온 임계값에 대해 증가하거나 냉각 임계값에 대해 감소합니다. 장치를 기준 온도로 되돌립니다. 3번의 시험은 테스트된 각 사이트에 대한 쿨 및 웜 임계값에 대한 평균입니다.

열 통증: 열 통증 내성은 열 감지 임계값에 대해 위에서 설명한 것과 동일한 방법을 사용하여 동일한 부위에서 결정됩니다. 유일한 차이점은 열 통증 시험의 경우 열 자극(차가움 또는 뜨거움)이 고통스러울 때 제어 버튼(자극기를 즉시 기준 온도로 다시 재설정)을 누르도록 피험자에게 지시한다는 것입니다. TSA-II 하드웨어는 온도가 -10oC(냉각용) 또는 50oC(난방용)에 도달하고 제어 버튼을 누르지 않으면 자동으로 재설정됩니다. 이 온도 범위는 피부나 하부 조직에 손상을 일으키지 않는 것으로 결정되었습니다.

동적 기계-이질통: 동적 기계-이질통은 2.5cm 너비의 표준 폼 페인트 브러시로 5cm/초의 속도로 5초 이내에 피부를 세 번 쓰다듬어 결정됩니다. 이질통 중증도는 수치 등급 척도를 사용하여 피험자의 반응에서 측정됩니다. 피험자는 통증의 양을 0-10 척도(0: 통증 없음, 10: 지금까지 경험한 최악의 통증)와 감각이 퍼지는 정도를 모두 보고합니다.

정적 기계-이질통 및 시간 합산: 정적 기계-이질 통 및 시간 합산은 총 5회 동안 3초에 한 번씩 표준 안전핀으로 핀을 찔러 결정합니다. 피험자는 통증 수준을 0-10 척도(0: 통증 없음, 10: 지금까지 경험한 최악의 통증) 및 각 반복 후 감각이 퍼지는 정도를 보고하도록 지시받을 것입니다. 피험자가 테스트 중 어느 시점에서든 허용할 수 없는 통증을 보고하면 테스트가 중지됩니다.

심부 압박 통증 역치: 심부 압박 통증 역치는 0-5kg의 적용된 압력을 측정할 수 있는 1cm2 고무 팁이 있는 휴대용 장치인 압력 알고리즘계(Wagner Instruments, Greenwich, CT)로 결정됩니다. 장치는 테스트 중인 신체 표면에 대해 90o 각도로 유지됩니다. 대상자가 자극이 고통스럽다고 보고하거나 4kg/cm2의 압력에 도달할 때까지 압력을 초당 1kg씩 점진적으로 증가시킵니다. 상지에서 통증에 대한 역치는 다음에서 결정됩니다. 2) 견봉쇄골 관절; 3) 측면 상과; 4) 방사형 스타일로이드; 5) 척골 스타일로이드; 6) 두 번째 중수골; 6) 다섯 번째 중수골. 하지에서 통증에 대한 역치는 다음에서 결정됩니다. 1) 대전자; 2) 외측 대퇴골과; 3) 경골 결절; 4) 정강이 중간; 5) 내측 복사뼈; 6) 측면 복사뼈; 7) 첫 번째 중족골; 8) 다섯 번째 중족골.

운동 기능의 정량화(손가락 탭): 손가락 탭 속도는 당사 그룹에서 개발한 컴퓨터 프로그램을 사용하여 결정됩니다. 대상자는 표준 컴퓨터 키보드의 스페이스바를 각각 30초 동안 각 손의 집게 손가락으로 가능한 한 빨리 누르도록 지시받습니다. 프로그램은 속도를 결정하고 결과를 플로팅합니다.

피부 온도: 적외선 온도계(Dermatemp 적외선 온도 스캐너, 모델 DT-1001, Exergen Corp., Watertown, MA)를 사용하여 피부 온도를 측정합니다.

가임기 여성 모두에게 임신 테스트를 실시하고 SMA-20, CBC w/ Differential 및 전체 갑상선 패널에 대해서도 혈액을 채취합니다. 모든 피험자는 치료가 시작될 때까지(2주) 활동 시계를 착용해야 합니다. 이 시계(첨부 2)는 피험자의 활동 수준을 평가하고 임의로 프로그래밍된 간격으로 치료 전 2주 동안 피험자의 통증 수준을 기록합니다. 이것은 주제가 키패드를 누르고 0-10(0 = 통증 없음 및 10 = 참을 수 없는 통증)의 숫자를 입력하도록 지시하는 시간에 소리를 내서 수행됩니다. 환자는 주입이 시작될 때까지 매주 약식 McGill 및 삶의 질 설문지를 작성해야 합니다.

주입 전:

치료 첫날이지만 주입을 시작하기 전에 환자의 체중을 측정하고 신경학적 검사를 받고 활력 징후를 평가하고 정맥 주사선을 삽입합니다.

10일의 모든 치료일에 케타민 그룹과 위약 그룹의 환자는 심장 리듬, 혈압, 맥박 및 산소 포화도 모니터링을 위해 심장 모니터에 배치됩니다. 또한 클로니딘(0.1 mg, po) 및 Versed(4 mg, iv)가 투여됩니다. 클로니딘은 동물에서 신경독성 부작용을 예방하면서 케타민과 같은 NMDA 수용체 차단제의 신경병성 통증 완화 작용을 강화하는 것으로 나타났습니다. 이 복용량에 정통하며 가벼운 진정 작용을 제공하고 불안을 완화합니다.

주입 계획:

모든 환자는 10일 동안 매일 4시간(25ml/hr) 동안 케타민 유무에 관계없이 생리 식염수 100ml를 정맥 주사합니다. 이 연구를 위한 최대 정맥내 케타민 주입 용량은 0.35mg/kg/hr이며, 25mg/hr(4시간 동안 케타민 100mg)을 초과하지 않습니다. 첫날 정맥 케타민 주입은 최대 속도의 50%로 설정됩니다. 2일째 케타민 정맥주입량을 최대용량의 75%까지 증량한다. 셋째 날에는 정맥 케타민 주입을 최대 속도로 늘립니다. 일일 케타민 ​​주입 속도는 10일 연구 기간 동안 이 수준으로 유지됩니다.

고려 사항: (기타 치료 및 약물)

타액 분비 증가:

글리코피롤레이트(Robinul) 처음에 1mg TID 이후 유지 용량 BID prn

정신 증상:

Ativan 1mg - HAVE AVAILABLE prn 아만타딘, 메만틴, 황산마그네슘과 같은 NMDA 수용체 차단제를 제외하고 현재 약물을 계속 사용합니다.

기타 보조제 prn O2 2-3 L/min을 투여하십시오. 비강 캐뉼라를 통해 - 사용 가능한 prn 있음

실험실:

주입 1일, 5일, 6일 및 10일에 케타민 수치(빨간색 상단 튜브).

간호 및 명령:

IV 케타민 주입 중:

지속적인 심장 모니터링, 맥박 산소 측정 및 q 1시간 혈압 모니터링 V/S q 1시간 Versed(2mg iv) 투여는 주입 2시간 후 또는 주입 완료 시 반복될 수 있습니다.

활동:

환자는 화장실 방문을 위해 도움을 받아 주입 의자를 떠날 수 있습니다. 환자는 헤드셋(음악) 또는 읽을 책을 가져올 수 있습니다. 휴대폰이나 노트북 컴퓨터는 허용되지 않습니다.

마지막(10번째) 주입 후, 환자는 2주 후에 다음 3개월 동안 신경과 통증 클리닉에서 매달 볼 것입니다. 모든 피험자는 마지막 주입 시간부터 치료 방문 후 2주까지 활동 시계를 착용하도록 요청받을 것입니다. 환자에게 다음을 완료하도록 지시할 것입니다.