Étude contrôlée par placebo en double aveugle sur la kétamine intraveineuse ambulatoire pour le traitement du SDRC

PRE TRAITEMENT :

Avant le traitement, une fois le consentement éclairé obtenu, chaque sujet sera randomisé dans le groupe de perfusion de kétamine ou de placebo (solution saline normale). Le patient et toutes les autres personnes impliquées dans l'étude seront aveuglés quant au traitement, à l'exception de Guillermo Alexander PhD qui sera responsable de la randomisation et de Margaret Rose RN qui sera responsable de la préparation de la solution de perfusion. Le patient recevra ensuite un examen neurologique complet et sera invité à remplir un court formulaire McGill et des questionnaires sur la qualité de vie (pièce jointe 1).

Deux semaines avant le traitement, 2 semaines et 3 mois après le traitement, les tests sensoriels et moteurs suivants seront effectués.

Seuils de détection thermique : les seuils de détection froids, qui sont médiés par des fibres A et les seuils de détection chauds, qui sont médiés par de petites fibres C non myélinisées, seront déterminés à l'aide de l'analyseur neurosensoriel TSA-II (Medoc Advanced Medical Systems U.S., Minneapolis, MN). Le dispositif est constitué d'une sonde thermoélectrique contrôlée par ordinateur d'une surface de 9 cm2 qui se fixe à l'aide d'une bande velcro sur la zone de peau à tester (éminence thénar et éminence hypothénar des mains et du pied dorsal). Pour chaque essai, le stimulateur thermique démarre à la température de référence thermo-neutre de 32 oC et augmente pour les seuils de réchauffement ou diminue pour les seuils de refroidissement, de manière linéaire à une vitesse de 1 oC par seconde, jusqu'à ce que le sujet appuie sur un bouton qui s'arrête et enregistre la température. et ramène l'unité à la température de base. Trois essais sont moyennés pour le seuil froid et pour le seuil chaud pour chaque site testé.

Douleur thermique : la tolérance à la douleur thermique sera déterminée sur les mêmes sites et en utilisant la même méthode décrite ci-dessus pour les seuils de détection thermique. La seule différence est que pour les essais de douleur thermique, le sujet sera invité à appuyer sur le bouton de commande (qui réinitialise immédiatement le stimulateur à la température de référence) lorsque le stimulus thermique (froid ou chaud) devient douloureux. Le matériel TSA-II se réinitialise automatiquement si la température atteint -10oC (pour le refroidissement) ou 50oC (pour le chauffage) et que le bouton de commande n'a pas été enfoncé. Cette plage de température a été déterminée pour ne pas endommager la peau ou les tissus sous-jacents.

Mécano-allodynie dynamique : La mécano-allodynie dynamique sera déterminée en caressant la peau trois fois en 5 secondes à une vitesse de 5 cm/s avec un pinceau en mousse standard de 2,5 cm de large. La gravité de l'allodynie sera mesurée sur la réponse du sujet à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique. Le sujet rapporte à la fois la quantité de douleur sur une échelle de 0 à 10 (0 : pas de douleur ; 10 : la pire douleur jamais ressentie) et l'ampleur de la propagation de la sensation.

Mécano-allodynie statique et sommation temporelle : La mécano-allodynie statique et la sommation temporelle seront déterminées par piqûre d'épingle avec une épingle de sûreté standard une fois toutes les trois secondes pour un total de 5 fois. Le sujet sera chargé de rapporter le niveau de douleur sur une échelle de 0 à 10 (0 : pas de douleur ; 10 : la pire douleur jamais ressentie) et la mesure dans laquelle la sensation s'est propagée après chaque répétition. Le test s'arrêtera si le sujet signale une douleur inacceptable à tout moment pendant le test.

Seuils de douleur de pression profonde : les seuils de douleur de pression profonde seront déterminés avec un algomètre de pression (Wagner Instruments, Greenwich, CT) qui est un appareil portatif avec une pointe en caoutchouc de 1 cm2 capable de mesurer des pressions appliquées de 0 à 5 kg. L'appareil est tenu à un angle de 90° par rapport à la surface corporelle testée. La pression est progressivement augmentée de 1 kg/seconde jusqu'à ce que le sujet signale que le stimulus est douloureux ou qu'une pression de 4 kg/cm2 est atteinte. Dans le membre supérieur, les seuils de douleur seront déterminés au niveau : 1) de la deuxième articulation costo-sternale ; 2) articulation acromio-claviculaire ; 3) épicondyle latéral ; 4) styloïde radiale ; 5) styloïde ulnaire ; 6) deuxième métacarpien ; 6) cinquième métacarpien. Dans les membres inférieurs, les seuils de douleur seront déterminés au niveau : 1) du grand trochanter ; 2) condyle fémoral latéral ; 3) tubercule tibial ; 4) mi-tibia ; 5) malléole médiale ; 6) malléole latérale ; 7) premier métatarsien ; 8) cinquième métatarsien.

Quantification de la fonction motrice (tapotement du doigt) : Le taux de tapotement du doigt sera déterminé à l'aide d'un programme informatique développé par notre groupe. Le sujet est chargé d'appuyer sur la barre d'espace d'un clavier d'ordinateur standard aussi vite que possible avec l'index de chaque main respectivement pendant 30 secondes. Le programme détermine le taux et trace les résultats.

Température cutanée : La température de la peau sera mesurée à l'aide d'un thermomètre infrarouge (Scanner de température infrarouge Dermatemp, modèle DT-1001, Exergen Corp., Watertown, MA)

Un test de grossesse sera administré à toutes les femmes en âge de procréer et du sang sera également prélevé pour SMA-20, CBC w / Differential et un panel complet de la thyroïde. Il sera demandé à tous les sujets de porter une montre d'activité jusqu'au début du traitement (deux semaines). Cette montre (Pièce jointe 2) évaluera le niveau d'activité du sujet et, à intervalles programmés au hasard, enregistrera le niveau de douleur du sujet pendant les deux semaines précédant le traitement. Ceci est accompli en émettant une tonalité à laquelle le sujet est invité à appuyer sur un clavier et à entrer un nombre de 0 à 10 (0 = pas de douleur et 10 = douleur insupportable). Le patient sera invité à remplir les questionnaires abrégés de McGill et de qualité de vie chaque semaine jusqu'au début des perfusions.

PRÉ PERFUSION :

Le premier jour du traitement mais avant le début des perfusions, le patient sera pesé, subira un examen neurologique, fera évaluer ses signes vitaux et se fera insérer une ligne intraveineuse.

Au cours des dix jours de traitement, les patients des groupes kétamine et placebo sont placés sur le moniteur cardiaque pour la surveillance du rythme cardiaque, de la pression artérielle, du pouls et de la saturation en oxygène. De plus, la clonidine (0,1 mg, po) et le Versed (4 mg, iv) seront administrés. Il a été démontré que la clonidine, chez l'animal, potentialise l'action anti-douleur neuropathique des bloqueurs des récepteurs NMDA comme la kétamine tout en prévenant leurs effets secondaires neurotoxiques. Versé à cette dose, procure une légère sédation et soulage l'anxiété.

PROGRAMME DE PERFUSION :

Tous les patients recevront une perfusion intraveineuse de 100 ml de solution saline normale avec ou sans kétamine pendant quatre heures (25 ml/h) par jour pendant 10 jours. La dose maximale de perfusion intraveineuse de kétamine pour cette étude sera de 0,35 mg/kg/h, sans dépasser 25 mg/h (100 mg de kétamine sur une période de 4 heures). Le premier jour, la perfusion intraveineuse de kétamine sera réglée à 50 % du débit maximal. Le deuxième jour, la perfusion intraveineuse de kétamine sera augmentée à 75 % du débit maximal. Le troisième jour, la perfusion intraveineuse de kétamine sera augmentée au débit maximum. Le débit quotidien de perfusion de kétamine est maintenu à ce niveau pendant toute la durée de l'étude de dix jours.

CONSIDÉRATIONS : (Autres traitements et médicaments)

Augmentation de la salivation :

Glycopyrrolate (Robinul) Initialement 1mg TID puis dose d'entretien BID prn

Symptômes psychiatriques :

Ativan 1mg - DISPONIBLE prn Utilisation continue des médicaments actuels à l'exception des bloqueurs des récepteurs NMDA tels que l'amantadine, la mémantine, le sulfate de magnésium.

Administrer d'autres compléments prn O2 2-3 L/min. via canule nasale - DISPONIBLE prn

LABORATOIRES :

Niveau de kétamine (tube à bouchon rouge) aux jours de perfusion 1, 5, 6 et 10.

SOINS INFIRMIERS ET COMMANDES :

Pendant la perfusion IV de kétamine :

Surveillance cardiaque continue, Oxymétrie de pouls avec surveillance de la pression artérielle q 1 h V/S q 1 h L'administration de Versed (2 mg iv) peut être répétée deux heures après ou à la fin de la perfusion.

Activité:

Le patient peut quitter le fauteuil de perfusion avec de l'aide pour aller aux toilettes. Le patient est autorisé à apporter un casque (musique) ou un livre à lire. Aucun téléphone portable ou ordinateur portable n'est autorisé.

Suite à la dernière (10e) perfusion, le patient sera vu à deux semaines puis mensuellement à la Clinique neurologique de la douleur pendant les 3 mois suivants. Il sera demandé à tous les sujets de porter une montre d'activité depuis le moment de la dernière perfusion jusqu'à la visite post-traitement de deux semaines. Les patients seront invités à remplir le