Válassza a Stim: A szubtalamusz magjának szelektív stimulálását Parkinson-kórban. "Megvalósíthatósági tanulmány" (Select Stim)

A Parkinson-kór (PD) egy gyakori neurodegeneratív rendellenesség, amelyet motoros tünetek jellemeznek. A betegeket kezdetben sikeresen kezelik gyógyszerekkel (pl. levodopa), sajnos a súlyos mellékhatások miatt a használata korlátozott. A PD előrehaladott stádiumában az idegsebészeti kezelés a következő terápiás lehetőség.

A PD dopamin kimerülése következtében a nucleus subthalamicus (STN) jellegzetes burst aktivitást mutat. Ez a kitörési aktivitás a cortico-bazális ganglionok-thalamo-kortikális áramkör elektromos aktivitásának diszregulációját eredményezi, és Parkinson-kóros tünetekben fejeződik ki. Ezért az STN a mély agyi stimuláció (DBS) fő célpontja PD-ben. A hosszú távú követés (1993 óta) hosszan tartó jótékony hatást mutat a PD betegek motoros funkciójára.

A jótékony motoros hatások ellenére az STN DBS-nek vannak fontos negatív mellékhatásai is. Ide tartoznak mind a kognitív, mind az affektív változások a stimuláció során, 40%-nak van ilyen mellékhatása. 10%-a tapasztal nehézségeket mindennapi működése során megváltozott kogníció vagy személyiségváltozás miatt. Jelenleg ezeknek a stimuláció által kiváltott viselkedési változásoknak a mögöttes mechanizmusa nem teljesen ismert, ezért hiányzik a megfelelő kezelés.

Az STN három funkcionálisan és anatómiailag elkülönített részre osztható: egy motoros részre, egy kognitív részre és egy limbikus részre. Hipotézisünk az, hogy a kogníció és a viselkedés változásai az STN DBS során az STN nem motoros részeinek stimulálásával kapcsolatosak.

Jelenleg a jó jelölteket kizárják az STN DBS-ből a viselkedési zavarok magas kockázata miatt.

A tanulmány célja:

Az elsődleges cél a kognitív és affektív mellékhatások elkerülése és a jótékony motoros hatások fenntartása az STN motoros rész szelektív stimulálásával. A Select Stim projekttel a klasszikus műtéti eljárást szeretnénk továbbfejleszteni oly módon, hogy a viselkedési mellékhatások kevésbé jelenjenek meg és a betegség motorikus tünetei is kezelhetők legyenek. Egy későbbi szakaszban szeretnénk összehasonlítani a klasszikus kezelést ezzel az új módszerrel. Az eredmény, amelyre kíváncsiak vagyunk, a Parkinson-tünetek, de a stimuláció kognitív működésre, hangulatra és viselkedésre gyakorolt ​​mellékhatásai is. Ennek a megvalósíthatósági tanulmánynak a fő célja a betegek terheinek mérése és a műszaki megvalósíthatóság tesztelése.

A megvalósíthatósági tanulmány a következőkre ad választ: technikailag megvalósítható-e a nucleus subthalamicus megcélzása a motoros kéreg stimulálásával és a subthalcami nucleusban történő regisztrációval? Elsődleges cél a műszaki megvalósíthatóság és a betegtűrés meghatározása. Amennyiben a módszer technikailag megvalósítható és a betegek által jól tolerálható, a fő kérdésre randomizált vizsgálattal kívánunk választ adni.

Dizájnt tanulni:

Az első szakasz egy megvalósíthatósági tanulmányból áll. Öt beteget vesznek fel és értékelnek. Vakítás és randomizálás nem szükséges. Ennek a kisebb megvalósíthatósági tanulmánynak az eredményeitől függően folytatjuk a második szakaszt, amely a randomizált, kontrollált vizsgálat.

Vizsgálati populáció:

Ebben a vizsgálatban a populáció olyan PD-betegekből áll, akik STN DBS-re jelöltek: a klinikai leletek megegyeznek az idiopátiás PD-vel, és súlyos válaszingadozásban és/vagy diszkinéziában szenvednek az optimális gyógyszeres kezelés ellenére. Ezen túlmenően, nincsenek nemre vagy etnikai hovatartozásra vonatkozó korlátozások. A korhatár 40 és 75 év. A súlyos pszichiátriai társbetegségekben és kognitív hanyatlásban szenvedő PD betegek nem tartoznak ide. A többi kizárási kritérium megegyezik a klasszikus STN DBS működésével. A megvalósíthatósági tanulmányba három beteget vonnak be.

Beavatkozás (ha van):

A beavatkozás a klasszikus STN DBS eljárás kiterjesztése. A többcsatornás regisztrációs rendszert alkalmazó célzás a motoros kéreg stimulálásával és a nucleus subthalamicus regisztrációjával egészül ki. Ehhez az eljáráshoz szubdurális csíkot kell helyezni a koponya alá.

Elsődleges vizsgálati paraméterek/a vizsgálat eredménye:

A megvalósíthatóság mérésére két fő végpont van. Először is, a betegek terhe és az eredmény. Megkérdezzük a pácienst, és megkérjük egy szabványos kérdőív kitöltésére. Csak akkor kezdjük a fő vizsgálattal, ha a terhelés elfogadható (az RCT-vel való folytatáshoz az egyes vizsgálatok átlagos pontszámának 5 felett kell lennie). Emiatt a motoros tüneteknek lényegesen kevésbé kifejezettnek kell lenniük stimuláció hatására, mint a műtét előtt.

Másodszor, a technikai megvalósíthatóság attól függ, hogy a motoros kéreg stimuláció által kiváltott potenciálok regisztrálása lehetséges-e az STN-ben (ún. kiváltott potenciálok). Ezeknek a potenciáloknak egyértelműen azonosíthatónak kell lenniük ahhoz, hogy felismerjük az STN motoros részét. Erre azért van szükség, mert a végső vizsgálatban az STN motoros részének szelektív stimulációjának eredményeit szeretnénk összehasonlítani a klasszikus eljárás eredményeivel.

Másodlagos vizsgálati paraméterek/a vizsgálat eredménye (ha van):

A megismerést, és különösen az impulzivitást és az affektusokat neuropszichológiai tesztekkel és önbeszámoló kérdőívvel, a Pozitív és Negatív Affektus Skálával (Watson és mtsai, 1988) fogják értékelni. A neuropszichológiai tesztelés lefedi a fő kognitív területeket, de a vizsgálati paraméterek a végrehajtó működés megfelelő területén végzett feladatok teljesítményéhez kapcsolódnak, beleértve a szófolyamatokat, a Stroopot (Lezak, 2004), az ujjlenyomatokat (Adam et al, 2002) és az Iowa Gambling Task (Bechera et al., 1994). (Ezek nem a megvalósíthatósági próba végpontjai.)

Az fMRI előnye a TMS vagy a kettős kontrasztos MRI felett az OR tervezésében.

A részvételhez, a haszonhoz és a csoporthoz való kapcsolódáshoz kapcsolódó teher és kockázatok jellege és mértéke (adott esetben):

A betegek terhe a meghosszabbított műtéti időn és a műtét előtti felkészülésen van. A vizsgálat előkészítése funkcionális MRI-t fog tartalmazni. A páciensnek hosszabb ideig kell a szkennerben feküdnie (max. 30 perc.). És egy TMS-t hajtanak végre a kézterület lokalizálására a motoros kéregben, ami körülbelül 60 percet vesz igénybe. Ez a teszt nem fájdalmas. A művelet oldalanként egy órával meghosszabbodik.

A motoros kéreg stimulációhoz szükséges szubdurális szalagelektródák beültetésével kapcsolatos nemkívánatos eseményeket epilepsziakutatások írják le, ahol ezeket a csíkokat is használják. A legfontosabb szövődmények a vérzés, fertőzés, átmeneti neurológiai deficit, intracranialis hypertonia, görcsrohamok. Egy nagy retrospektív vizsgálat (185 epilepsziás beteg, akiknél szubdurális szalagot ültettek be) azt mutatja, hogy a szalagelektródák beültetése ritkán jár szövődményekkel, pl. epidurális haematoma 1,6%, subduralis haematoma 1,1%, agyödéma 1,1%, posztoperatív fertőzés 1,1%, átmeneti afázia 1,1%, nem megszokott görcsrohamok előfordulása 2,7%. A legtöbb ilyen publikált szövődmény elhúzódó (pl. több napos) monitorozása az epilepszia kezelésében. Várakozásaink szerint a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél alacsonyabb a rohamok kockázata. Ezenkívül ebben a vizsgálatban a szubdurális csíkokat csak egy órán keresztül használják a motoros kéreg rögzítésére és stimulálására. Így a fent említett különféle szövődmények kockázata valószínűleg még alacsonyabb lesz.

A csíkokat ugyanazon a sorjalyukon keresztül ültetik be, amelyen keresztül az öt mélységi elektródát beültetik, mint a klasszikus eljárásnál. Csak ha ez lehetetlennek tűnik az eljárás során, akkor egy második sorjalyukat készítenek. Ennek (vérzés és fertőzés) kockázata nagyon alacsony (kevesebb, mint 0,25%).

A görcsrohamok kockázata nagyon kicsi a difantoin alkalmazásakor. A difantoin legfontosabb mellékhatásai az émelygés, hányás, székrekedés és étvágytalanság, valamint szédülés, ataxia, nystagmus, beszédzavarok, remegés, apátia, látászavarok, idegesség, hallucinációk és neuropátia. A mellékhatásokat főként hosszú távú kezelés után jelentették.

Intravénás beadást követően hipotenzió és kardiotoxikus reakciók, összeomlás és/vagy központi depresszió léphet fel; mellesleg diszkinéziák. Az injekció helye fájhat, gyulladást és bőrelhalást mutathat. A difantoint biztonságos időbeli spambe (90 perc) tölti be egy biztonságos intravénás vezetéken keresztül az aneszteziológus a sebészeti helyiségben.