Select Stim: パーキンソン病における視床下核の選択的刺激。 「実現可能性調査」 (Select Stim)

パーキンソン病 (PD) は、運動症状を特徴とする一般的な神経変性疾患です。 患者は、最初は薬でうまく治療されます（例： レボドパ）、残念ながら重度の副作用のために使用が制限されています. PD の進行段階では、脳神経外科治療が次の治療オプションです。

PD におけるドーパミン枯渇の結果として、視床下核 (STN) は特徴的なバースト活動を示します。 このバースト活動は、皮質 - 基底核 - 視床 - 皮質回路の電気的活動の調節不全を引き起こし、パーキンソン病の症状によって表されます。 そのため、STN は PD における脳深部刺激 (DBS) の主要なターゲットです。 長期追跡調査 (1993 年以来) は、PD 患者の運動機能に対する長期にわたる有益な効果を示しています。

有益な運動効果にもかかわらず、STN DBS には重要な負の副作用があります。 これらには、刺激中の認知的変化と感情的変化の両方が含まれ、40％がこれらの副作用のいずれかを持っています. 10% の人が、認知の変化や性格の変化により、日常生活に支障をきたしています。 現在、これらの刺激による行動変化の根底にあるメカニズムは完全には理解されておらず、したがって適切な治療法が不足しています。

STN は、機能的および解剖学的に分離された 3 つの部分、すなわち運動部分、認知部分、辺縁部分に分けることができます。 私たちの仮説は、STN DBS 中の認知と行動の変化は、STN の非運動部分の刺激に関連しているというものです。

現在、行動障害のリスクが高いため、良い候補者は STN DBS から除外されています。

研究の目的:

主な目的は、STN 運動部分を選択的に刺激することにより、認知的および感情的な副作用を回避し、有益な運動効果を維持することです。 Select Stim プロジェクトでは、従来の手術手順を改善して、行動上の副作用が少なくなり、疾患の運動症状が治療されるようにしたいと考えています。 後の段階で、従来の治療法とこの新しい方法を比較したいと考えています。 私たちが興味を持っている結果は、パーキンソン症状だけでなく、認知機能、気分、行動に対する刺激の副作用です. この実現可能性調査の主な目的は、患者の負担を測定し、技術的な実現可能性をテストすることです。

フィージビリティスタディは次のような答えを出します: 運動皮質の刺激と視床下核への登録を利用して、視床下核を標的にすることは技術的に達成可能ですか? 主な目標は、技術的な実現可能性と患者の耐性を判断することです。 その方法が技術的に達成可能であり、患者が十分に許容できる場合、無作為化試験で主な質問に答えたい.

研究デザイン:

最初の段階は実現可能性調査から成ります。 5人の患者が登録され、評価されます。 盲検化および無作為化は必要ありません。 このマイナーなフィージビリティ スタディの結果に応じて、第 2 段階である無作為化比較試験に進みます。

調査対象母集団：

この研究では、集団はSTN DBSの候補であるPD患者で構成されています。臨床所見は特発性PDと一致し、最適な薬物治療にもかかわらず、深刻な反応変動および/またはジスキネジーに苦しんでいます。 また、性別や民族による制限はありません。 年齢制限は 40 歳と 75 歳です。重度の精神医学的併存疾患および認知機能低下を患っている PD 患者は除外されます。 その他の除外基準は、従来の STN DBS 操作と同じです。 実現可能性研究のために、3人の患者が登録されます。

介入 (該当する場合):

介入は、古典的な STN DBS 手順の拡張です。 運動皮質の刺激によるマルチチャンネル登録システムを使用したターゲティングと視床下核の登録が手順に追加されます。 この手順では、頭蓋骨の下に硬膜下ストリップを配置する必要があります。

主な研究パラメーター/研究の結果:

実現可能性を測定するための 2 つの主要なエンドポイントがあります。 まず、患者の負担と結果です。 患者にインタビューし、標準化されたアンケートに記入するように依頼します。 負担が許容できる場合にのみ、メインの研究を開始します (RCT を続行するには、各テストの平均点が 5 を超えている必要があります)。 それにより、運動症状は、術前よりも刺激により顕著に少なくなるはずです。

第二に、技術的な実現可能性は、STN の運動皮質刺激によって誘発される電位 (いわゆる誘発電位) を登録する可能性に依存します。 これらの電位は、STN の運動部分を認識するために明確に識別可能でなければなりません。 これは、STN の運動部分の選択的刺激の結果を古典的な手順の結果と比較したい最終研究で必要です。

二次試験のパラメーター/試験の結果 (該当する場合):

認知、特に衝動性、および情動は、神経心理学的検査および自己報告質問票である正および負の情動尺度 (Watson et al 1988) によって評価されます。 神経心理学的テストは主な認知領域をカバーしていますが、研究パラメータは、言葉の流暢さ、ストループ（Lezak、2004）、指の前処理タスク（Adam et al、2002）およびアイオワのギャンブル タスク (Bechera et al., 1994)。 (これらは実現可能性試験のエンドポイントではありません。)

OR の計画における TMS または二重造影 MRI よりも fMRI の利点。

参加、利益、およびグループ関連性に関連する負担とリスクの性質と程度 (該当する場合):

患者の負担は手術時間の延長と術前準備にかかっている。 この研究の準備には、機能的 MRI が含まれます。 患者はスキャナーに長時間横たわる必要があります (最大 30分。）。 そして、TMS を実行して運動皮質上の手の領域を特定します。これには約 60 分かかります。 この検査は痛くありません。 手術は片側1時間ずつ延長されます。

運動皮質刺激用の硬膜下ストリップ電極の移植に関連する有害事象は、これらのストリップも使用されるてんかん研究で説明されています。 最も重要な合併症には、出血、感染、一過性の神経障害、頭蓋内圧亢進症、発作が含まれます。 大規模なレトロスペクティブ研究 (硬膜下ストリップを移植したてんかん患者 185 人) では、ストリップ電極の移植が合併症と関連することはめったにないことが示されています。 硬膜外血腫 1.6%、硬膜下血腫 1.1%、脳浮腫 1.1%、術後感染 1.1%、一過性失語症 1.1%、非習慣性発作 2.7%。 これらの公開された合併症のほとんどは、長期にわたる状況にあります（例： てんかん治療におけるモニタリング。 パーキンソン病患者では発作のリスクが低いと予想されます。 さらに、この研究では、硬膜下ストリップは運動皮質の記録と刺激のためにわずか 1 時間しか使用されません。 したがって、上記のさまざまな合併症のリスクはおそらくさらに低くなります。

ストリップは、従来の手順のように 5 つの深さの電極が移植されるのと同じバー ホールを通して移植されます。 手順中にこれが不可能であると思われる場合にのみ、2 番目のバー ホールが作成されます。 このリスク（出血と感染）は非常に低いです（0.25%未満）。

ジファントインの投与により、発作のリスクは非常に小さくなります。 ジファントインの最も重要な副作用は、吐き気、嘔吐、便秘、食欲不振、めまい、運動失調、眼振、発話障害、振戦、無関心、視覚障害、神経過敏、幻覚、神経障害です。 副作用は、主に長期治療後に報告されています。

静脈内投与後、低血圧が発生し、心毒性反応、虚脱、および/または中枢性うつ病が発生する可能性があります。ちなみにジスキネジア。 注射部位が傷ついたり、皮膚の炎症や壊死を示したりすることがあります。 ジファントインは、手術室の麻酔科医によって安全な静脈ラインを介して安全なタイム スパム (90 分) にロードされます。