Nagy dózisú aldactone vízhajtó-rezisztens szívelégtelenség kezelésére

A pangásos szívelégtelenség (CHF) gyakori, és jelenleg 6,6 millió felnőttet érint az Egyesült Államokban (1). Amellett, hogy nagyon elterjedt, a CHF évente körülbelül 1 millió kórházi elbocsátásért felelős, és a CHF-ben szenvedő betegek körülbelül 50%-a 5 éven belül meghal, ami rendkívül morbid és halálos betegségnek számít (1).

A CHF megnyilvánulásai közé tartoznak a térfogati túlterhelés tünetei, például nehézlégzés, hasi puffadás és/vagy fáradtság. Ezeknek a tüneteknek a kialakulása az artériás keringés integritásának elvesztésével kezdődik a csökkent perctérfogat miatt (2). Az alacsonyabb szisztémás artériás nyomás miatt a mechanoreceptorok csökkent aktivációja a carotis sinusban, a bal kamrában, az aortaívben és a vese afferens arteriolákban stimulálja a szimpatikus idegrendszert (SNS), a vese-angiotenzin-aldoszteron rendszert (RAAS) és az arginin vazopresszin nem ozmotikus felszabadulását (3). Ennek eredményeként a proximális tubulusban a nátrium reabszorpciója, majd a vízfelvétel fokozódik, ami az intravaszkuláris térfogat felhalmozódását okozza, hogy kompenzálja az artériás alultöltést (4). Következésképpen a neurohumorális reflexek aktiválása a szív megnövekedett utó- és előterhelését, a szív remodellingjét, hyponatraemiát és tüdőödémát eredményez (5). A vese érszűkülete, a nátrium- és vízvisszatartás folyamatos pozitív visszacsatolási hurokhoz vezet a további só- és vízfelhalmozódáshoz, amelyet további vese érszűkület kísér (6).

Az akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF) esetén a torlódás enyhítésének legáltalánosabb módja a vízhajtó terápia, és a betegek körülbelül 90%-át kacsdiuretikumokkal kezelik (7). Bár a kacsdiuretikumok az ADHF gondozásának sarokkövei, és az American Heart Association legmagasabb szintű ajánlásait viselik (I. osztály); az iránymutatást a legalacsonyabb bizonyíték támasztja alá (C osztály) (8). Noha hatékonyak a natriuresisben, a kacsdiuretikumokról ismert, hogy stimulálják az SNS-t és a RAAS-t, amelyek mindkettő káros következményekkel jár a szívelégtelenségben (9, 10). Nemcsak a RAAS rendszert stimulálják az artériás telődés változásai, a furoszemid blokkolja a nátrium-klorid transzportot a macula densa-ban, ami a renin felszabadulását okozza, függetlenül a vese nátriumvesztésétől (11). A reninfelszabadulás fokozódó stimulációjával a veseartéria érszűkülete következik be, ami veseelégtelenséget okoz vagy tovább súlyosbítja (12). A kacsdiuretikumok hosszú távú alkalmazása a distalis nephron hipertrófiáját és a nátrium-klorid kotranszporter fokozott expresszióját eredményezi (13). Ezek a változások a megnövekedett aldoszteronszinttel együtt tovább fokozzák a disztális nátrium-reabszorpciót, és megakadályozzák az aldoszteron kijutását (14).

A szívelégtelenségben szenvedő betegek mint populáció kezelése során gyakran találkozunk diuretikumokkal szembeni rezisztenciával, és a furoszemid növekvő dózisai alkalmazhatók a folyadékvesztés elérésére (15). Klinikailag a kacsdiuretikumok nagy dózisú alkalmazása a klinikai események, például a gépi lélegeztetés és a szívizominfarktus nagyobb arányával jár, mint az alacsony dózisú kacsdiuretikumok alkalmazása (16). A nagy dózisú kacsdiuretikum adása a vesefunkció romlásával (17), a kórházi tartózkodás időtartamának meghosszabbodásával és a kórházi mortalitás növekedésével jár (17-19). Valójában lineáris korreláció van a diuretikum dózisával és a mortalitással (20).

Tekintettel a kacsdiuretikumok CHF-ben szenvedő betegeknél történő beadásának lehetséges veszélyeire, a fennmaradó lehetőségek korlátozottak. Úgy tűnik, hogy a diuretikum-stratégiák bolusról folyamatos hurkos diuretikum-infúzióra történő váltása nem változtatja meg az általános eredményeket (21). A pangás enyhítésére szolgáló alternatív stratégiák közé tartozik a distalis nefron gátlása tiazid diuretikumokkal. A tiazid diuretikumok szinergikusan működnek a hurok diuretikumokkal, és indukálják a natriuresist, de független összefüggésben állnak a vesefunkció romlásával és a halálozással (20, 22). Az inotrópok alkalmazása a vese perfúziós nyomásának növelésére javíthatja a natriuresist, azonban ennek az ára a halálozás növekedése, függetlenül attól, hogy béta-adrenerg agonisták (dobutamin) vagy foszfodiészteráz gátlók kerülnek alkalmazásra (23,24). Az ultraszűrés és a szív mechanikus tehermentesítése egy másik terápiás lehetőség, azonban azt találták, hogy hatástalan, és a vesefunkció romlásával jár (25). Még az alacsony dózisú dopamin vagy neziritid sem volt hatékony a kardiorenális szindrómában szenvedő betegek kimenetelének javításában (26). A spironolakton magasabb dózisai a közelmúltban biztonságosnak bizonyultak egy akut dekompenzált szívelégtelenség miatt kezelt leendő kohorszban (27). A közelmúltban egy esetjelentést tettek közzé, amely azt mutatja, hogy a pangásos szívelégtelenségben, a vesefunkció romlásával és a vizelethajtó rezisztenciával kórházba került betegeket a veseműködésre vagy a hyperkalaemiára gyakorolt ​​káros hatás nélkül sikerült diurálni a növekvő dózisú spironolakton kezeléssel (28).

A vizsgálat egy prospektív, nyílt elrendezésű, randomizált kohorszvizsgálat, amely a nagy dózisú spironolakton hozzáadását a szokásos szívelégtelenség-kezeléshez hasonlítja össze a szokásos kezeléssel az akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A betegeket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják a szokásos ellátásra vagy a nagy dózisú spironolakton plusz szokásos ellátásra. A vizsgálat mindkét ága az ADHF kezelését folytatja az euvolémiáig, amelyet a tüdőödéma, a perifériás ödéma, a hasi puffadás és/vagy a jugularis vénás tágulás megszűnéseként határoztak meg. A klinikai állapot, a vizelet és a szérum elektrolitok, a tünetek és a vesefunkció értékelését az ellátás standardjának megfelelően kell elvégezni.