Aldactone à haute dose pour le traitement de l'insuffisance cardiaque résistante aux diurétiques

L'insuffisance cardiaque congestive (ICC) est courante et touche actuellement environ 6,6 millions d'adultes aux États-Unis (1). En plus d'être très répandue, l'ICC est responsable d'environ 1 million de sorties d'hôpital par an et environ 50 % des patients atteints d'ICC mourront dans les 5 ans, ce qui en fait une maladie hautement morbide et mortelle (1).

Les manifestations de l'ICC comprennent des symptômes de surcharge volumique tels que la dyspnée, les ballonnements abdominaux et/ou la fatigue. La genèse de ces symptômes commence par la perte de l'intégrité de la circulation artérielle due à une diminution du débit cardiaque (2). La diminution de l'activation des mécanorécepteurs dans le sinus carotidien, le ventricule gauche, l'arc aortique et les artérioles afférentes rénales en raison d'une pression artérielle systémique plus faible stimule le système nerveux sympathique (SNS), le système rénal-angiotensine-aldostérone (RAAS) et la libération non osmotique d'arginine vasopressine (3). En conséquence, la réabsorption de sodium dans le tube proximal suivie d'une absorption d'eau augmente, provoquant une accumulation de volume intravasculaire pour compenser le sous-remplissage artériel (4). Par conséquent, l'activation des réflexes neurohumoraux entraîne une augmentation de la postcharge et de la précharge cardiaque, un remodelage cardiaque, une hyponatrémie et un œdème pulmonaire (5). La vasoconstriction rénale, la rétention de sodium et d'eau entraînent une boucle de rétroaction positive continue d'accumulation supplémentaire de sel et d'eau accompagnée d'une vasoconstriction rénale supplémentaire (6).

Le traitement diurétique est le moyen le plus courant pour soulager la congestion dans l'insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF) et environ 90 % des patients sont traités avec des diurétiques de l'anse (7). Bien que les diurétiques de l'anse soient une pierre angulaire des soins ADHF et portent le plus haut niveau de recommandation de l'American Heart Association (classe I); la ligne directrice est étayée par le niveau de preuve le plus bas (classe C) (8). Bien qu'efficaces lors de la natriurèse, les diurétiques de l'anse sont connus pour stimuler le SNS et le RAAS, qui ont tous deux des conséquences néfastes sur l'insuffisance cardiaque (9,10). Non seulement le système SRAA est stimulé en raison des modifications du remplissage artériel, mais le furosémide bloque le transport du chlorure de sodium au niveau de la macula densa, provoquant la libération de rénine indépendamment de la perte rénale de sodium (11). Avec une augmentation de la stimulation de la libération de rénine, une vasoconstriction de l'artère rénale s'ensuit, provoquant ou exacerbant davantage l'insuffisance rénale (12). L'utilisation à long terme de diurétiques de l'anse entraîne une hypertrophie du néphron distal et une expression accrue d'un co-transporteur de chlorure de sodium (13). Ces changements, associés à des niveaux accrus d'aldostérone, améliorent encore la réabsorption distale du sodium et empêchent la fuite d'aldostérone (14).

Dans le traitement des patients souffrant d'insuffisance cardiaque en tant que population, la résistance aux diurétiques est fréquemment rencontrée et des doses croissantes de furosémide peuvent être utilisées pour obtenir une perte de liquide (15). Cliniquement, l'utilisation de fortes doses de diurétiques de l'anse est associée à des taux plus élevés d'événements cliniques tels que la ventilation mécanique et l'infarctus du myocarde par rapport aux diurétiques de l'anse à faible dose (16). L'administration de fortes doses de diurétiques de l'anse est associée à une détérioration de la fonction rénale (17), à une durée d'hospitalisation prolongée et à une mortalité hospitalière plus élevée (17-19). Il existe en effet une corrélation linéaire avec la dose de diurétique et la mortalité (20).

Compte tenu des risques potentiels liés à l'administration de diurétiques de l'anse chez les patients atteints d'ICC, les options restantes sont limitées. Changer les stratégies diurétiques d'un bolus à une perfusion diurétique en boucle continue ne semble pas modifier les résultats globaux (21). Des stratégies alternatives pour soulager la congestion comprennent l'inhibition du néphron distal à l'aide de diurétiques thiazidiques. Les diurétiques thiazidiques agissent en synergie avec les diurétiques de l'anse pour induire la natriurèse, mais ont une association indépendante avec l'aggravation de la fonction rénale et la mort (20,22). L'utilisation d'inotropes pour augmenter la pression de perfusion rénale peut améliorer la natriurèse, cependant, cela a le prix d'une augmentation de la mortalité, que des agonistes bêta-adrénergiques (dobutamine) ou des inhibiteurs de la phosphodiestérase soient utilisés (23,24). L'ultrafiltration et la décharge mécanique du cœur sont une autre option thérapeutique, mais elles se sont révélées inefficaces et associées à une détérioration de la fonction rénale (25). Même de faibles doses de dopamine ou de nésiritide n'étaient pas efficaces pour améliorer les résultats chez les patients atteints de syndrome cardiorénal (26). Des doses plus élevées de spironolactone se sont récemment révélées sûres dans une cohorte prospective traitée pour une insuffisance cardiaque aiguë décompensée (27). Récemment, un rapport de cas a été publié montrant que les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque congestive, détérioration de la fonction rénale et résistance aux diurétiques pouvaient être diurisés sans effet indésirable sur la fonction rénale ou l'hyperkaliémie en traitant avec des doses croissantes de spironolactone (28)

L'étude sera une étude de cohorte prospective, ouverte et randomisée comparant l'ajout de spironolactone à forte dose aux soins habituels de l'insuffisance cardiaque par rapport aux soins habituels chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque décompensée aiguë. Les patients seront randomisés selon un rapport 1:1 pour recevoir soit les soins habituels, soit la spironolactone à forte dose plus les soins habituels. Les deux bras de l'étude poursuivront le traitement de l'ADHF jusqu'à l'euvolémie définie comme la résolution de l'œdème pulmonaire, de l'œdème périphérique, des ballonnements abdominaux et/ou de la distension veineuse jugulaire. L'évaluation de l'état clinique, des électrolytes urinaires et sériques, des symptômes et de la fonction rénale sera effectuée conformément aux normes de soins.