이뇨제 저항성 심부전 치료를 위한 고용량 알닥톤

울혈성 심부전(CHF)은 흔하며 현재 미국에서 약 660만 명의 성인에게 영향을 미칩니다(1). 또한 널리 퍼져 있는 CHF는 매년 약 100만 명의 병원 퇴원을 초래하고 CHF 환자의 약 50%가 5년 이내에 사망하여 매우 병적이고 치명적인 질병입니다(1).

CHF의 증상에는 호흡곤란, 복부 팽만감 및/또는 피로와 같은 부피 과부하 증상이 포함됩니다. 이러한 증상의 발생은 심박출량 감소로 인한 동맥 순환의 완전성 상실로 시작됩니다(2). 낮은 전신 동맥압으로 인한 경동맥동, 좌심실, 대동맥궁 및 신장 구심성 세동맥에서 기계적 수용체의 활성화 감소는 교감신경계(SNS), 신장-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 및 아르기닌 바소프레신의 비삼투성 방출을 자극합니다. (삼). 결과적으로 근위 세뇨관에서 나트륨 재흡수에 이어 수분 흡수가 증가하여 동맥 충전 부족을 보상하기 위해 혈관 내 부피가 축적됩니다(4). 결과적으로, 신경체액 반사의 활성화는 심장 후부하 및 전부하 증가, 심장 리모델링, 저나트륨혈증 및 폐부종을 초래합니다(5). 신장 혈관 수축, 나트륨 및 수분 저류는 추가 신장 혈관 수축과 함께 추가 염분 및 수분 축적의 지속적인 양성 피드백 루프로 이어집니다(6).

이뇨 요법은 급성 비대상성 심부전(ADHF)에서 울혈을 완화하는 가장 일반적인 방법이며 환자의 약 90%가 루프 이뇨제로 치료됩니다(7). 루프 이뇨제는 ADHF 치료의 초석이며 American Heart Association(Class I)에서 최고 수준의 권장 사항을 전달합니다. 지침은 가장 낮은 수준의 증거(Class C)에 의해 뒷받침됩니다(8). 나트륨 이뇨에 효과적이지만 루프 이뇨제는 SNS와 RAAS를 자극하는 것으로 알려져 있으며 둘 다 심부전에 부정적인 결과를 초래합니다(9,10). 동맥 충전의 변화로 인해 RAAS 시스템이 자극될 뿐만 아니라, furosemide는 치밀반에서 염화나트륨 수송을 차단하여 신장 나트륨 손실과 무관하게 레닌 방출을 유발합니다(11). 레닌 방출의 자극이 증가함에 따라 신장 동맥의 혈관 수축이 신장 기능 부전을 유발하거나 더욱 악화시킵니다(12). 루프 이뇨제의 장기간 사용은 말단 네프론의 비대와 염화나트륨 공수송체의 발현 증가를 초래합니다(13). 증가된 알도스테론 수치와 함께 이러한 변화는 말단 나트륨 재흡수를 더욱 강화하고 알도스테론 탈출을 방지합니다(14).

심부전 환자를 모집단으로 치료할 때 이뇨제 내성이 일반적으로 발생하며 furosemide의 용량을 증가시켜 체액 손실을 달성할 수 있습니다(15). 임상적으로 고용량의 루프 이뇨제 사용은 저용량 루프 이뇨제에 비해 기계 환기 및 심근 경색과 같은 임상 사건의 비율이 더 높습니다(16). 고용량 루프 이뇨제 투여는 신장 기능 악화(17), 입원 기간 증가 및 병원 내 사망률 증가(17-19)와 관련이 있습니다. 실제로 이뇨제 용량 및 사망률과 선형 상관관계가 있습니다(20).

CHF 환자에게 루프 이뇨제 투여의 잠재적 위험을 감안할 때 나머지 옵션은 제한적입니다. 볼루스에서 연속 루프 이뇨제 주입으로 이뇨제 전략을 변경해도 전체 결과가 변경되지 않는 것으로 보입니다(21). 충혈 완화를 위한 대체 전략에는 티아지드 이뇨제를 사용하여 말단 네프론을 억제하는 것이 포함됩니다. Thiazide 이뇨제는 루프 이뇨제와 함께 상승적으로 작용하여 나트륨 이뇨를 유도하지만 신장 기능 악화 및 사망과 독립적인 연관성이 있습니다(20,22). 신장관류압을 증가시키기 위해 수축촉진제를 사용하면 나트륨뇨가 개선될 수 있지만, 베타-아드레날린 작용제(도부타민) 또는 포스포디에스테라아제 억제제 사용 여부에 관계없이 사망률이 증가하는 대가가 따릅니다(23,24). 심장의 한외여과 및 기계적 하역은 또 다른 치료 옵션이지만 효과가 없고 신기능 악화와 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다(25). 저용량의 도파민이나 네시리티드도 심신 증후군 환자의 결과를 개선하는 데 효과적이지 않았습니다(26). 더 높은 용량의 스피로노락톤은 최근 급성 비대상성 심부전 치료를 위한 전향적 코호트에서 안전한 것으로 나타났습니다(27). 최근 울혈성 심부전, 신기능 악화, 이뇨제 저항성으로 입원한 환자가 spironolactone 용량을 증량하여 치료하면 신기능이나 고칼륨혈증에 대한 부작용 없이 이뇨가 가능하다는 증례 보고가 발표되었습니다(28).

이 연구는 급성 비대상성 심부전 환자의 일반적인 심부전 치료와 일반적인 치료에 고용량 스피로노락톤을 추가하는 것을 비교하는 전향적 공개 무작위 코호트 연구가 될 것입니다. 환자는 일반 치료 또는 고용량 스피로노락톤과 일반 치료에 1:1 방식으로 무작위 배정됩니다. 연구의 두 부문 모두 폐부종, 말초 부종, 복부 팽창 및/또는 경정맥 팽창의 해결로 정의되는 정상혈량증까지 ADHF 치료를 계속할 것입니다. 임상 상태, 소변 및 혈청 전해질, 증상 및 신장 기능의 평가는 치료 표준에 따라 수행됩니다.