Aldactone em alta dose para tratamento de insuficiência cardíaca resistente a diuréticos

A insuficiência cardíaca congestiva (CHF) é comum e atualmente afeta cerca de 6,6 milhões de adultos nos Estados Unidos (1). Além de ser altamente prevalente, a ICC é responsável por ~ 1 milhão de altas hospitalares por ano e aproximadamente 50% dos pacientes com ICC morrerão em 5 anos, tornando-a uma doença altamente mórbida e letal (1).

As manifestações de ICC incluem sintomas de sobrecarga de volume, como dispnéia, distensão abdominal e/ou fadiga. A gênese desses sintomas inicia-se com a perda da integridade da circulação arterial devido à diminuição do débito cardíaco (2). A ativação diminuída de mecanorreceptores no seio carotídeo, ventrículo esquerdo, arco aórtico e arteríolas aferentes renais devido à redução da pressão arterial sistêmica estimula o sistema nervoso simpático (SNS), o sistema renal-angiotensina-aldosterona (SRAA) e a liberação não osmótica de arginina vasopressina (3). Como resultado, a reabsorção de sódio no túbulo proximal seguida pela absorção de água aumenta, causando acúmulo de volume intravascular para compensar o subenchimento arterial (4). Consequentemente, a ativação dos reflexos neuro-humorais resulta em aumento da pós-carga e da pré-carga cardíacas, remodelamento cardíaco, hiponatremia e edema pulmonar (5). Vasoconstrição renal, retenção de sódio e água leva a um ciclo de feedback positivo contínuo de mais sal e acúmulo de água acompanhado por mais vasoconstrição renal (6).

A terapia diurética é o meio mais comum para aliviar a congestão na insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF) e aproximadamente 90% dos pacientes são tratados com diuréticos de alça (7). Embora os diuréticos de alça sejam a base do tratamento da ADHF e tenham o mais alto nível de recomendação pela American Heart Association (Classe I); a diretriz é suportada pelo nível mais baixo de evidência (Classe C) (8). Embora eficazes na natriurese, sabe-se que os diuréticos de alça estimulam o SNS e o SRAA, ambos com consequências adversas na insuficiência cardíaca (9,10). Não só o sistema RAAS é estimulado devido a alterações no enchimento arterial, como a furosemida bloqueia o transporte de cloreto de sódio na mácula densa, causando liberação de renina independente da perda renal de sódio (11). Com o aumento da estimulação da liberação de renina, ocorre vasoconstrição da artéria renal, causando ou exacerbando ainda mais a insuficiência renal (12). A utilização prolongada de diuréticos de alça resulta em hipertrofia do néfron distal e aumento da expressão de um cotransportador de cloreto de sódio (13). Essas alterações, juntamente com o aumento dos níveis de aldosterona, aumentam ainda mais a reabsorção distal de sódio e evitam o escape de aldosterona (14).

No tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca como uma população, a resistência diurética é comumente encontrada e doses crescentes de furosemida podem ser utilizadas para atingir a perda de fluidos (15). Clinicamente, o uso de altas doses de diuréticos de alça está associado a maiores taxas de eventos clínicos, como ventilação mecânica e infarto do miocárdio, em comparação com diuréticos de alça de baixa dosagem (16). A administração de altas doses de diurético de alça está associada à piora da função renal (17), aumento do tempo de internação e maior mortalidade intra-hospitalar (17-19). Existe de fato uma correlação linear com dose de diurético e mortalidade (20).

Dados os riscos potenciais da administração de diuréticos de alça em pacientes com ICC, as opções restantes são limitadas. Mudar as estratégias de diuréticos de bolus para infusão contínua de diuréticos de alça não parece alterar os resultados gerais (21). Estratégias alternativas para aliviar a congestão incluem a inibição do néfron distal usando diuréticos tiazídicos. Os diuréticos tiazídicos funcionam sinergicamente com os diuréticos de alça para induzir natriurese, mas têm uma associação independente com piora da função renal e morte (20,22). A utilização de inotrópicos para aumentar a pressão de perfusão renal pode melhorar a natriurese, no entanto, tem o preço de aumentar a mortalidade, independentemente do uso de agonistas beta-adrenérgicos (dobutamina) ou inibidores da fosfodiesterase (23,24). A ultrafiltração e a descarga mecânica do coração é outra opção terapêutica, porém mostrou-se ineficaz e associada à piora da função renal (25). Mesmo doses baixas de dopamina ou nesiritide não foram eficazes em melhorar os resultados em pacientes com síndrome cardiorrenal (26). Doses mais altas de espironolactona mostraram-se recentemente seguras em uma coorte prospectiva tratada para insuficiência cardíaca aguda descompensada (27). Recentemente, foi publicado um relato de caso mostrando que pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca congestiva, piora da função renal e resistência a diuréticos puderam ser diuresados ​​sem efeito adverso na função renal ou hipercalemia por tratamento com doses crescentes de espironolactona (28)

O estudo será um estudo de coorte prospectivo, aberto e randomizado, comparando a adição de espironolactona em altas doses ao tratamento usual para insuficiência cardíaca versus tratamento usual em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada aguda. Os pacientes serão randomizados de forma 1:1 para os cuidados habituais ou altas doses de espironolactona mais os cuidados habituais. Ambos os braços do estudo continuarão com o tratamento de ADHF até a euvolemia definida como a resolução do edema pulmonar, edema periférico, distensão abdominal e/ou distensão venosa jugular. A avaliação do estado clínico, urina e eletrólitos séricos, sintomas e função renal serão realizados de acordo com o padrão de atendimento.