Melatonin használata az intenzív osztályos idősek körében (MICE)

Összefoglalás A melatonin egy természetesen termelődő hormon, amely részt vesz a cirkadián ritmusok és az alvás-ébrenlét ciklus szinkronizálásában az emberekben. Gyakran adják elalvásként, és általában jól tolerálható, nagyon kevés gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás lép fel. A közelmúltban végzett tanulmányok marginális előnyöket mutattak az alvás mennyiségének növelésében, de bebizonyosodott, hogy csökkenti a delíriumot az orvosi osztályokon lévő idős betegeknél.

A delírium súlyos probléma a kórházakban és az intenzív osztályokon (ICU), amely hozzájárul a hosszabb kórházi tartózkodáshoz, valamint a morbiditáshoz és a mortalitáshoz. Tanulmányok kimutatták, hogy minden további delíriumnap 10%-kal növeli a halálozást1. Becslések szerint a delírium évente 38-152 milliárd dollárjába kerül az Egyesült Államok egészségügyi rendszerének, és a delíriumban szenvedő betegek kezelésének költsége 2,5-szer magasabb, mint egy delírium nélküli beteg kezelése. Becslések szerint a delíriumos esetek egyharmada megelőzhető. Ezenkívül az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszerek közül sok ronthatja a delíriumot, beleértve a kábítószereket, az antipszichotikumokat és a benzodiazepineket.

A delírium kezelése leginkább a megelőzésből áll, az egyén gyakori átorientálásával, a lehető legtöbb természetes fény beengedésével, gyakori érintéssel, csendes pihenőhely biztosításával. A gyógyszeres kezelés többnyire antipszichotikumokból áll, amelyek gyakran káros hatásokkal járnak, és ronthatják a delíriumot.

A delírium incidenciája sokkal gyakoribb idős betegeknél, egyes kohorszokban akár 80%, valamint intenzív osztályos betegeknél. Számos elmélet létezik erre vonatkozóan, beleértve a valódi éjszakai pihenőidő hiányát, a nyugtatókat, amelyek befolyásolhatják az alvás-ébrenlét ciklust, és a nagy mennyiségű zaj. Az is ismert, hogy az idős betegek kevesebbet alszanak teljes mértékben, és több éjszakai izgalom van, és különösen az intenzív osztályok hangosak, különösen éjszaka. A környezeti zaj növekedése, valamint az alvás gyakori megszakításai megfigyelés és vérvétel céljából, súlyosbítja ezt a problémát, és valószínűleg káprázatos állapothoz vezet.

Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem vizsgálta a melatonin hatását az intenzív osztályon lévő idős, nem lélegeztetett betegekre, amely csoport a delírium kialakulásának leginkább kitett csoportja. A legújabb tanulmányok azt mutatták, hogy a delírium csökken a melatonin szimulált intenzív osztályos környezetben történő használatával.2 Ennek a randomizált, kontrollált vizsgálatnak az a célja, hogy megerősítse ezeket az eredményeket egy tényleges intenzív osztályos környezetben.

Ezenkívül nem ismert, hogy mely dózisok a leghatékonyabbak a delírium kezelésére. Az irodalom javulást mutatott mind 3 mg, mind 5 mg esetében, de a közelmúltban végzett metaanalízis nem mutatta ki az egyik előnyét a másikkal szemben. 3 Résztvevők A kritikus állapotú, nem lélegeztetett betegeken az intenzív osztályon végzett több vizsgálatban a delírium előfordulási gyakorisága legalább 60%, egyes esetekben akár 80% is lehet4. A Parkview-nál a legmagasabb incidencia 55% volt, de ez minden betegnél így volt. Valószínűleg ez az arány sokkal magasabb az időseknél. 70%-os átlagos incidenciát feltételezve, és feltételezve, hogy a vizsgálók ezt az incidenciát 20%-os csökkenést szeretnék kimutatni a mi beavatkozásunkkal, a vizsgálók 600 beteg felvételét (200-at mindkét karon) céloznák meg egy időközi elemzéssel. 300 betegen kell elvégezni, hogy felmérjék a kárt vagy a hatékonyságot. Ez a P-érték elsődleges eredményének elemzésével történik

Kizárási kritériumok Fej-sérüléses vagy idegsebészeti beavatkozást szenvedő betegek

Tervezés Az intenzív osztályra való felvételkor minden egymást követő, jogosult betegnek vagy POA-jának tájékoztatáson alapuló beleegyezését kell bemutatni, amely leírja a vizsgálatot (A. függelék). Minden 65 év feletti beteget szűrnek. A kezelő orvosok, valamint a kritikus gondozást végző munkatársak beleegyezhetnek a betegekbe. Amikor úgy döntenek, hogy csatlakoznak a tárgyaláshoz, a számítógépben megrendelést adnak a "melatonin protokollra". Ekkor a gyógyszertár 1:1:1 arányban a vizsgálat placebós, 3 mg-os vagy 5 mg-os ágához rendeli a beteget. Az orvosok, gyógyszerészek és ápolószemélyzet vakok lesznek a protokolltól. A vizsgálathoz 3 és 5 mg-os melatonin adagokat használnak, mivel a közelmúltban végzett nagyobb dózisokkal végzett munka „átvivő” hatást mutatott a következő napra. A placebo tabletta egy kis fehér tabletta, amely hasonló méretű, mint a 3 és 5 mg-os melatonin tabletta. Szacharóz, és az FDA szerint emberi fogyasztásra biztonságos. A placebót vagy a melatonint este 9 órakor adják be esti gyógyszerekkel.

A kezelt csoport vagy a kijelölt adagot, vagy éjszakai placebót kap. Akár PO, akár PT elfogadható. A protokoll addig tart, amíg a beteget ki nem bocsátják a kórházból. A delírium értékelése a CAM-ICU kiértékelő eszközzel történik az intenzív osztályban és a bCAM a padlón, a már meglévő protokollok szerint. Ezeket 12 óránként értékelik a már meglévő protokoll szerint. Ezeket az eszközöket használják a legszélesebb körben az Egyesült Államokban, és több tanulmány is mutatja a delírium megbízható kimutatását. A CAM skála referenciaként mellékelve van.

Ha a beteg állapota leromlik az intenzív osztályon, és intubációt igényel, akkor a protokoll szerint folytatják.

A melatonint általában jól tolerálják5, de a két leggyakoribb mellékhatás a fejfájás és a zavartság. Reméljük, hogy kisebb adag melatonin alkalmazásával enyhíthetjük a zavart. A fejfájás előfordulását nyomon követik, és ha a kezelőorvos szükségesnek tartja, a melatonin terápia leállítható. A melatonin kismértékben kölcsönhatásba lép a warfarinnal és a dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolóval, de a páciens INR-értékét (ha Warfarint szedik) és vérnyomását rutinszerűen nyomon követik. A melatonint a CYP1A2 rendszer metabolizálja, így az ezen enzimet erősen gátló gyógyszereket szedő betegek szintén ki lesznek zárva a vizsgálatból. Kölcsönhatás van a melatonin és az olanzipin között, amelyet néha delírium kezelésére használnak. Ezzel a kombinációval fennáll a fokozott szedáció lehetősége, de a betegeket intenzív osztályon figyelik, miközben ezeket a gyógyszereket kapják.

Az elsődleges eredmény a delírium előfordulása lesz (a CAM-ICU és a bCAM pontszámok használatával) a vizsgálati populációban

A másodlagos eredmények a következők lesznek:

ICU napok Összes Kórházi nap 30 és 90 napos mortalitás Antipszichotikus gyógyszerek alkalmazása delírium kezelésére (haloperidol, ziprasidon, olanzapin, kvetiapin) Átlagos Richmondi izgatottsági és szedációs skála (RAS) pontszám a delírium értékelésekor

Hipotézis A kutatók hipotézise az, hogy a melatonin alkalmazása jelentősen csökkenti a delírium előfordulását idős, nem lélegeztetett betegeknél. A vizsgálók <0,05-nél kisebb elfogadott P-értéket használnak a szignifikancia meghatározására. Ha a p-érték nem felel meg a szignifikancia, akkor elfogadjuk azt a nullhipotézist, hogy a melatonin nem csökkenti a delírium előfordulását idős, nem lélegeztetett betegekben.

Információgyűjtés/megőrzés:

A betegek CAM-ICU pontszámait a Meditech már dokumentálja. Más változók (amikor a páciens padlóra költözik, amikor a beteget elbocsátják) már rutinszerűen dokumentálva vannak. A befejezést követően ezek a változók adatbázisba kerülnek, és azonosításuk megszűnik. Az adatokat további 3 évig megőrizzük, hogy szükség esetén további elemzést lehessen végezni.

Az ápolószemélyzet, valamint az otthoni alkalmazottak rövid gyakorlaton esnek át a tanulmányi elvekről, valamint emlékeztetnek a CAM-ICU pontszámok használatára.

Titoktartás:

Csak a PI fogja látni a páciens azonosított adatait, mielőtt megszüntetné az azonosítást. A betegek magánéletének védelme érdekében a beleegyező nyilatkozat megbeszélése a páciens privát szobájában történik

Kockázatok:

Számos tanulmány bizonyította, hogy a melatonin biztonságos minden betegpopulációban. A World Sleep Foundation 2000-es konszenzusos nyilatkozata megerősíti, hogy egészséges felnőtteknél nem voltak jelentős mellékhatások. Pontosabban, a melatonin görcsrohamokban való alkalmazása ellentmondásos, néhány adat káros, mások pedig előnyt mutatnak. Emiatt a görcsrohamban szenvedő betegeket kizárták a vizsgálatból. A kutatók USP (United States Pharmacopeia) által tanúsított melatonint is használnak majd. Az USP egy non-profit szervezet, amely szabályozza a vény nélkül kapható (OTC) kiegészítőket az Egyesült Államokban. Pecsétje igazolja, hogy a gyártó betartja a helyes gyártási gyakorlatot.

A kezelőorvos bármikor dönthet úgy, hogy a beteget kivonja a vizsgálatból, ha úgy érzi, hogy a részvétel hátrányosan érinti a beteget.

Kártérítés:

A tanulmányban való részvételért nem jár kompenzáció.

Előnyök:

Figyelembe véve a számos vizsgálatot, amelyek biztonságosságot és hatásosságot javasoltak, a kritikus állapotú betegek számára előnyös a delírium hiánya és esetleg a rövidebb kórházi tartózkodás. Ez a Parkview Medical Center számára is előnyös lenne.