Uso de melatonina en la población anciana de cuidados intensivos (MICE)

Resumen La melatonina es una hormona producida naturalmente involucrada en la sincronización de los ritmos circadianos y el ciclo de sueño-vigilia en humanos. A menudo se administra como ayuda para dormir y generalmente se tolera bien, con muy pocas interacciones farmacológicas. Estudios recientes han demostrado un beneficio marginal en el aumento de la cantidad de sueño, pero han demostrado un beneficio en la disminución del delirio en pacientes de edad avanzada en salas médicas.

El delirio es un problema grave en los hospitales y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), lo que contribuye a prolongar las estancias hospitalarias, así como a la morbilidad y la mortalidad. Los estudios han demostrado que cada día adicional de delirio aumenta la mortalidad en un 10 %1. Se estima que el delirio le cuesta al sistema de salud de los EE. UU. $ 38- $ 152 mil millones anuales, y el costo de tratar a un paciente con delirio es 2.5 veces mayor que tratar a uno sin delirio. Se estima que hasta un tercio de los casos de delirio son prevenibles. Además, muchos de los medicamentos administrados en la UCI pueden empeorar el delirio, incluidos los narcóticos, los antipsicóticos y las benzodiazepinas.

El tratamiento del delirio consiste principalmente en la prevención, reorientando con frecuencia al individuo, dejando entrar tanta luz natural como sea posible, tocando con frecuencia y proporcionando un lugar tranquilo para descansar. El tratamiento farmacológico consiste principalmente en antipsicóticos, que suelen tener efectos adversos y pueden empeorar el delirio.

Los incidentes de delirio son mucho mayores en pacientes de edad avanzada, hasta un 80 % en algunas cohortes, así como en pacientes de la UCI. Existen múltiples teorías para esto, incluida la falta de un verdadero tiempo de descanso por la noche, múltiples sedantes que pueden afectar el ciclo de sueño y vigilia y grandes cantidades de ruido. También se sabe que los pacientes de edad avanzada tienen menos sueño total y más despertares nocturnos, y que las UCI en particular son bastante ruidosas, especialmente por la noche. El aumento del ruido ambiental junto con las frecuentes interrupciones del sueño para el control y las extracciones de sangre exacerba este problema y probablemente conduce a un estado delirante.

Hasta donde sabemos, ningún estudio ha analizado el efecto de la melatonina en pacientes ancianos no ventilados en la UCI, que es el grupo con mayor riesgo de desarrollar delirio. Estudios recientes han indicado que el delirio disminuye con el uso de melatonina en un entorno de UCI simulado.2 Este estudio aleatorizado y controlado intentaría confirmar estos resultados en un entorno real de UCI.

Además, se desconoce qué dosis son más efectivas para el tratamiento del delirio. La literatura ha mostrado una mejora tanto con 3 mg como con 5 mg, pero un metanálisis reciente no ha mostrado beneficio de uno sobre el otro. 3 Participantes Múltiples estudios realizados en pacientes en estado crítico, no ventilados en la UCI muestran una incidencia de delirio de al menos el 60 % y, en algunos casos, hasta el 80 %4. En Parkview, la incidencia más alta registrada fue del 55%, pero esto fue con todos los pacientes. Es probable que este porcentaje sea mucho mayor en los ancianos. Suponiendo una incidencia promedio del 70 %, y suponiendo que los investigadores quisieran poder detectar una disminución del 20 % en esta incidencia con nuestra intervención, los investigadores intentarían inscribir a 600 pacientes (200 en cada brazo), con un análisis intermedio para hacerse en 300 pacientes para evaluar el daño o la eficacia. Esto se hará analizando el resultado primario para un valor P de

Criterios de exclusión Pacientes con traumatismo craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica Pacientes

Diseño Al ingresar a la UCI, a todos los pacientes elegibles consecutivos o su POA se les presentará un consentimiento informado que describe el ensayo (Apéndice A). Todos los pacientes mayores de 65 años serán evaluados. Los médicos tratantes, así como los becarios de cuidados intensivos, podrán dar su consentimiento a los pacientes. En el momento de decidir unirse al ensayo, se pondrá una orden en la computadora para el "protocolo de melatonina". En este punto, la farmacia asignará a ese paciente al grupo de placebo, 3 mg o 5 mg del estudio en una proporción de 1:1:1. Los médicos, farmacéuticos y personal de enfermería no conocerán el protocolo. Se usarán dosis de melatonina de 3 y 5 mg para el estudio, ya que se ha demostrado que un trabajo reciente con dosis más altas tiene un efecto de "arrastre" al día siguiente. La píldora de placebo será una pequeña tableta blanca de tamaño similar a las tabletas de melatonina de 3 y 5 mg. Es sacarosa y está regulada por la FDA como segura para el consumo humano. Se administrará placebo o melatonina a las 9:00 p. m. con medicamentos por la noche.

El grupo de tratamiento recibirá la dosis asignada o el placebo todas las noches. PO o PT serían aceptables. El protocolo se ejecutará hasta que el paciente sea dado de alta del hospital. Se valorará el delirio mediante la herramienta de evaluación CAM-ICU en UCI y bCAM en planta según protocolos preexistentes. Estos se evaluarán cada 12 horas según un protocolo ya establecido. Estas herramientas son las más utilizadas en los EE. UU., con múltiples estudios que muestran una detección confiable del delirio. La escala CAM se adjunta como referencia.

Si un paciente se deteriora mientras está en la UCI y requiere intubación, continuará con el protocolo.

La melatonina generalmente se tolera bien5, pero los dos efectos secundarios más comunes son dolores de cabeza y confusión. Esperamos mitigar la confusión usando una dosis más baja de melatonina. Se hará un seguimiento de la incidencia del dolor de cabeza y, si el médico tratante lo considera necesario, se puede suspender la terapia con melatonina. La melatonina tiene interacciones menores con la warfarina y los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina, pero el INR del paciente (si está tomando warfarina) y la PA se controlarán de forma rutinaria. La melatonina es metabolizada por el sistema CYP1A2, por lo que los pacientes que toman medicamentos que son potentes inhibidores de esta enzima también serán excluidos del estudio. Existe una interacción entre la melatonina y la olanzipina, que a veces se usa para el tratamiento del delirio. Existe la posibilidad de una mayor sedación con esta combinación, pero los pacientes serán monitoreados en un entorno de UCI mientras reciben estos medicamentos.

El resultado primario será la incidencia de delirio (utilizando las puntuaciones CAM-ICU y bCAM) en la población de estudio

Los resultados secundarios serán:

Días de UCI Total de días de hospital Mortalidad a los 30 y 90 días Uso de medicamentos antipsicóticos para el tratamiento del delirio (Haloperidol, Ziprasidona, Olanzapina, Quetiapina) Puntuaciones promedio de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) cuando se evaluó el delirio

Hipótesis La hipótesis de los investigadores es que el uso de melatonina disminuirá significativamente la incidencia de delirio en pacientes ancianos no ventilados. Los investigadores utilizarán un valor P aceptado de < 0,05 para determinar la importancia. Si el valor de p no alcanza la significación, se aceptará la hipótesis nula de que la melatonina no disminuye la incidencia de delirio en el paciente anciano no ventilado.

Recopilación/retención de información:

Las puntuaciones de CAM-ICU de los pacientes ya están documentadas en Meditech. Otras variables (cuando el paciente pasa al piso, cuando el paciente es dado de alta) ya están documentadas de manera rutinaria. Una vez completada, estas variables se colocarán en una base de datos y se desidentificarán. Los datos se conservarán durante 3 años adicionales para permitir un análisis más detallado si fuera necesario.

El personal de enfermería y el personal de la casa se someterán a una breve capacitación sobre los principios del estudio, así como un recordatorio de cómo usar los puntajes de CAM-ICU.

Confidencialidad:

Solo el PI verá la información identificada del paciente antes de desidentificarlo. Para garantizar la privacidad del paciente, la conversación sobre el consentimiento informado se llevará a cabo en la habitación privada del paciente.

Riesgos:

Múltiples estudios han demostrado que la melatonina es segura en todas las poblaciones de pacientes. Una declaración de consenso de la Fundación Mundial del Sueño en 2000 confirma que no ha habido efectos secundarios significativos en adultos sanos. Específicamente, el uso de la melatonina en los trastornos convulsivos es controvertido, con algunos datos que muestran perjuicios y otros que muestran beneficios. Por esta razón, los pacientes con un trastorno convulsivo se han excluido del estudio. Los investigadores también utilizarán melatonina certificada por la USP (Farmacopea de los Estados Unidos). USP es una organización sin fines de lucro que regula los suplementos de venta libre (OTC) en los EE. UU. Su sello verifica que el fabricante se adhiere a las buenas prácticas de fabricación.

El médico tratante del caso puede optar por retirar al paciente del estudio en cualquier momento si considera que la participación está afectando negativamente al paciente.

Compensación:

No se proporcionará ninguna compensación por la participación en este estudio.

Beneficios:

Teniendo en cuenta los múltiples estudios que han sugerido la seguridad y la eficacia, los pacientes en estado crítico se beneficiarán de la ausencia de delirio y posiblemente de estancias hospitalarias más cortas. Esto también beneficiaría al Centro Médico Parkview.