Utilisation de la mélatonine dans la population âgée en soins intensifs (MICE)

Résumé La mélatonine est une hormone produite naturellement impliquée dans la synchronisation des rythmes circadiens et du cycle veille-sommeil chez l'homme. Il est souvent administré comme somnifère et est généralement bien toléré, avec très peu d'interactions médicamenteuses. Des études récentes ont montré un bénéfice marginal dans l'augmentation de la quantité de sommeil, mais ont prouvé un bénéfice dans la diminution du délire chez les patients âgés dans les services médicaux.

Le délire est un problème grave dans les hôpitaux et les unités de soins intensifs (USI), contribuant à des séjours hospitaliers plus longs ainsi qu'à la morbidité et à la mortalité. Des études ont montré que chaque jour supplémentaire de délire augmente la mortalité de 10 %1. On estime que le délire coûte au système de santé américain entre 38 et 152 milliards de dollars par an, et le coût du traitement d'un patient délirant est 2,5 fois plus élevé que le traitement d'un patient sans délire. On estime que jusqu'à un tiers des cas de délire sont évitables. De plus, de nombreux médicaments administrés aux soins intensifs peuvent aggraver le délire, notamment les narcotiques, les antipsychotiques et les benzodiazépines.

Le traitement du délire consiste principalement en la prévention, en réorientant fréquemment l'individu, en laissant entrer autant de lumière naturelle que possible, en se touchant fréquemment et en fournissant un endroit tranquille pour se reposer. Le traitement pharmacologique consiste principalement en des antipsychotiques, qui ont souvent des effets indésirables et peuvent aggraver le délire.

Les incidents de délire sont beaucoup plus élevés chez les patients âgés, jusqu'à 80 % dans certaines cohortes, ainsi que chez les patients en soins intensifs. Il existe plusieurs théories à ce sujet, notamment l'absence d'un véritable temps de repos la nuit, plusieurs sédatifs pouvant affecter le cycle veille-sommeil et de grandes quantités de bruit. On sait également que les patients âgés ont moins de sommeil total et plus d'éveils nocturnes, et que les USI en particulier sont assez bruyantes, surtout la nuit. L'augmentation du bruit ambiant associée à des interruptions fréquentes du sommeil pour la surveillance et les prises de sang exacerbe ce problème et conduit probablement à un état délirant.

À notre connaissance, aucune étude n'a examiné l'effet de la mélatonine sur les patients âgés non ventilés en USI, qui est le groupe le plus à risque de développer un délire. Des études récentes ont indiqué que le délire diminue avec l'utilisation de la mélatonine dans un environnement simulé de soins intensifs.2 Cette étude randomisée et contrôlée viserait à confirmer ces résultats dans un environnement réel de soins intensifs.

De plus, on ne sait pas quelles doses sont les plus efficaces pour le traitement du délire. La littérature a montré une amélioration à la fois avec 3 mg et 5 mg, mais une méta-analyse récente n'a pas montré de bénéfice de l'un par rapport à l'autre. 3 Participants Plusieurs études réalisées sur des patients gravement malades et non ventilés en USI montrent une incidence de délire d'au moins 60 %, et dans certains cas jusqu'à 80 %4. À Parkview, l'incidence la plus élevée enregistrée était de 55 %, mais c'était chez tous les patients. Il est probable que ce pourcentage soit beaucoup plus élevé chez les personnes âgées. En supposant une incidence moyenne de 70 %, et en supposant que les enquêteurs voudraient être en mesure de détecter une diminution de 20 % de cette incidence avec notre intervention, les enquêteurs viseraient à recruter 600 patients (200 dans chaque bras), avec une analyse intermédiaire pour être fait chez 300 patients pour évaluer les dommages ou l'efficacité. Cela se fera en analysant le résultat principal pour une valeur P de

Critères d'exclusion Patients ayant subi un traumatisme crânien ou ayant subi une intervention neurochirurgicale Patients

Conception Lors de l'admission à l'USI, tous les patients éligibles consécutifs ou leur POA se verront présenter un consentement éclairé décrivant l'essai (Annexe A). Tous les patients de plus de 65 ans seront dépistés. Les médecins traitants ainsi que les boursiers en soins intensifs seront autorisés à donner leur consentement aux patients. Au moment de décider de rejoindre l'essai, une commande sera placée dans l'ordinateur pour le "protocole mélatonine". À ce stade, la pharmacie attribuera ce patient au bras placebo, 3 mg ou 5 mg de l'étude selon une méthode 1:1:1. Les médecins, les pharmaciens et le personnel infirmier ne seront pas informés du protocole. Des dosages de mélatonine de 3 et 5 mg seront utilisés pour l'étude, car des travaux récents avec des doses plus élevées ont montré qu'ils avaient un effet de « report » sur le jour suivant. La pilule placebo sera un petit comprimé blanc de taille similaire aux comprimés de 3 et 5 mg de mélatonine. Il s'agit de saccharose et est réglementé par la FDA comme étant sans danger pour la consommation humaine. Le placebo ou la mélatonine seront administrés à 21h avec les médicaments du soir.

Le groupe de traitement recevra soit la dose assignée, soit le placebo tous les soirs. PO ou PT serait acceptable. Le protocole se poursuivra jusqu'à ce que le patient sorte de l'hôpital. Le délire sera évalué à l'aide de l'outil d'évaluation CAM-ICU dans l'unité de soins intensifs et bCAM sur le sol selon les protocoles préexistants. Ceux-ci seront évalués toutes les 12 heures selon un protocole déjà en place. Ces outils sont les plus largement utilisés aux États-Unis, avec de multiples études montrant une détection fiable du délire. L'échelle CAM est jointe pour référence.

Si un patient se détériore pendant qu'il est aux soins intensifs et nécessite une intubation, il continuera à suivre le protocole.

La mélatonine est généralement bien tolérée5, mais les deux effets secondaires les plus courants sont les maux de tête et la confusion. Nous espérons atténuer la confusion en utilisant une dose plus faible de mélatonine. L'incidence des maux de tête sera suivie et, si cela est jugé nécessaire par le médecin traitant, le traitement à la mélatonine peut être arrêté. La mélatonine a des interactions mineures avec la warfarine et les inhibiteurs calciques dihydropyridines, mais l'INR du patient (s'il est sous warfarine) et sa tension artérielle seront suivis régulièrement. La mélatonine est métabolisée par le système CYP1A2, et donc les patients prenant des médicaments qui sont de puissants inhibiteurs de cette enzyme seront également exclus de l'étude. Il existe une interaction entre la Mélatonine et l'Olanzipine, qui est parfois utilisée pour le traitement du délire. Il existe un potentiel d'augmentation de la sédation avec cette combinaison, mais les patients seront surveillés dans une unité de soins intensifs pendant qu'ils reçoivent ces médicaments.

Le critère de jugement principal sera l'incidence du délire (en utilisant les scores CAM-ICU et bCAM) dans la population à l'étude

Les résultats secondaires seront :

Jours d'USI Nombre total de jours d'hospitalisation Mortalité à 30 et 90 jours Utilisation de médicaments antipsychotiques pour le traitement du délire (halopéridol, ziprasidone, olanzapine, quétiapine) Scores moyens de l'échelle d'agitation et de sédation de Richmond (RASS) lorsque le délire est évalué

Hypothèse L'hypothèse des investigateurs est que l'utilisation de la mélatonine diminuera significativement l'incidence du délire chez le patient âgé non ventilé. Les enquêteurs utiliseront une valeur P acceptée de < 0,05 pour déterminer la signification. Si la valeur p n'est pas significative, l'hypothèse nulle selon laquelle la mélatonine ne diminue pas l'incidence du délire chez le patient âgé non ventilé sera acceptée.

Collecte/Conservation des informations :

Les scores CAM-ICU des patients sont déjà documentés dans Meditech. D'autres variables (quand le patient se déplace vers l'étage, quand le patient sort) sont déjà systématiquement documentées. Une fois terminées, ces variables seront placées dans une base de données et anonymisées. Les données seront conservées pendant 3 ans supplémentaires pour permettre une analyse plus approfondie si nécessaire.

Le personnel soignant ainsi que le personnel de maison suivront une brève formation continue sur les principes de l'étude ainsi qu'un rappel sur l'utilisation des scores CAM-ICU.

Confidentialité:

Seul le PI verra les informations identifiées du patient avant de les anonymiser. Pour garantir la confidentialité du patient, la discussion sur le consentement éclairé aura lieu dans la chambre privée du patient

Des risques:

La mélatonine s'est avérée sans danger pour chaque population de patients par plusieurs études. Une déclaration consensuelle de la World Sleep Foundation en 2000 confirme qu'il n'y a pas eu d'effets secondaires significatifs chez les adultes en bonne santé. Plus précisément, l'utilisation de la mélatonine dans les troubles convulsifs est controversée, certaines données montrant des inconvénients et d'autres des avantages. Pour cette raison, les patients présentant un trouble convulsif ont été exclus de l'étude. Les chercheurs utiliseront également de la mélatonine certifiée USP (United States Pharmacopeia). L'USP est une organisation à but non lucratif qui réglemente les suppléments en vente libre aux États-Unis. Son sceau vérifie que le fabricant adhère aux bonnes pratiques de fabrication.

Le médecin traitant du cas peut choisir de retirer le patient de l'étude à tout moment s'il estime que la participation a un effet négatif sur le patient.

Compensation:

Aucune compensation ne sera prévue pour la participation à cette étude.

Avantages:

Compte tenu des multiples études qui ont suggéré l'innocuité et l'efficacité, les patients gravement malades devraient bénéficier d'un manque de délire et éventuellement de séjours hospitaliers plus courts. Cela profiterait également au Parkview Medical Center.