Užívání melatoninu u starší populace intenzivní péče (MICE)

Shrnutí Melatonin je přirozeně produkovaný hormon, který se podílí na synchronizaci cirkadiánních rytmů a cyklu spánku a bdění u lidí. Často se podává jako pomoc při spánku a je obecně dobře snášen, s velmi malým počtem lékových interakcí. Nedávné studie prokázaly marginální přínos ve zvýšení množství spánku, ale prokázaly přínos ve snížení deliria u starších pacientů na lékařských odděleních.

Delirium je vážný problém v nemocnicích a na jednotkách intenzivní péče (JIP), který přispívá k delším pobytům v nemocnici a také k morbiditě a úmrtnosti. Studie ukázaly, že každý další den deliria zvyšuje úmrtnost o 10 %1. Odhaduje se, že delirium stojí americký zdravotní systém 38 až 152 miliard dolarů ročně a náklady na léčbu deliriózního pacienta jsou 2,5krát vyšší než na léčbu pacienta bez deliria. Odhaduje se, že až třetině případů deliria lze předejít. Navíc mnoho léků podávaných na JIP může zhoršit delirium, včetně narkotik, antipsychotik a benzodiazepinů.

Léčba deliria spočívá většinou v prevenci, častým přeorientováním jedince, vpouštěním co nejvíce přirozeného světla, častým dotekem a poskytnutím klidného místa k odpočinku. Farmakologická léčba sestává většinou z antipsychotik, která mají často nežádoucí účinky a mohou zhoršit delirium.

Incidence deliria je mnohem vyšší u starších pacientů, v některých kohortách až 80 %, stejně jako u pacientů na JIP. Existuje pro to mnoho teorií, včetně nedostatku skutečného nočního odpočinku, četných sedativ, která mohou ovlivnit cyklus spánku a bdění, a velkého množství hluku. Je také známo, že starší pacienti mají méně celkového spánku a více nočních buzení a že zejména JIP jsou poměrně hlasité, zejména v noci. Nárůst okolního hluku spojený s častými přerušeními spánku kvůli monitorování a odběrům krve tento problém zhoršuje a pravděpodobně vede k delirióznímu stavu.

Pokud je nám známo, žádná studie se nezabývala účinkem melatoninu na starší, neventilované pacienty na JIP, což je skupina nejvíce ohrožená rozvojem deliria. Nedávné studie ukázaly, že delirium se snižuje užíváním melatoninu v simulovaném prostředí JIP.2 Tato randomizovaná, kontrolovaná studie by měla za cíl potvrdit tyto výsledky ve skutečném prostředí JIP.

Navíc není známo, jaké dávky jsou nejúčinnější pro léčbu deliria. Literatura prokázala zlepšení při 3 mg i 5 mg, ale nedávná metaanalýza neprokázala přínos jednoho oproti druhému. 3 Účastníci Několik studií provedených na kriticky nemocných pacientech bez ventilace na JIP ukazuje výskyt deliria nejméně 60 % a v některých případech až 80 %4. V Parkview byl nejvyšší zaznamenaný výskyt 55 %, ale to bylo u všech pacientů. Je pravděpodobné, že toto procento je mnohem vyšší u starších osob. Za předpokladu průměrné incidence 70 % a za předpokladu, že by vyšetřovatelé chtěli být schopni detekovat 20% snížení této incidence s naší intervencí, by se vyšetřovatelé zaměřili na zařazení 600 pacientů (200 v každé větvi) s průběžnou analýzou být provedeno u 300 pacientů, aby se posoudilo poškození nebo účinnost. To bude provedeno analýzou primárního výsledku pro P-hodnotu

Kritéria vyloučení Pacienti s traumatem hlavy nebo neurochirurgickou intervencí Pacienti

Provedení Po přijetí na JIP bude všem po sobě jdoucím vhodným pacientům nebo jejich POA předložen informovaný souhlas s popisem studie (Příloha A). Všichni pacienti starší 65 let budou vyšetřeni. Ošetřující lékaři i členové Critical Care Fellow budou moci dát pacientům souhlas. V okamžiku, kdy se rozhodnete připojit se ke zkoušce, bude v počítači zadán příkaz k „melatoninovému protokolu“. V tomto okamžiku lékárna zařadí tohoto pacienta buď do ramene studie s placebem, 3 mg nebo 5 mg v poměru 1:1:1. Lékaři, lékárníci a ošetřující personál budou vůči protokolu zaslepeni. Pro studii budou použity dávky melatoninu 3 a 5 mg, protože nedávná práce s vyššími dávkami prokázala „přenosový“ efekt do následujícího dne. Placebo pilulka bude malá bílá tableta podobné velikosti jako 3 a 5 mg tablety melatoninu. Je to sacharóza a je regulována FDA jako bezpečná pro lidskou spotřebu. Ve 21:00 s večerními léky bude podáváno buď placebo, nebo melatonin.

Léčebné skupině bude podávána buď přidělená dávka nebo placebo každý večer. Přijatelné by byly buď PO nebo PT. Protokol poběží, dokud nebude pacient propuštěn z nemocnice. Delirium bude hodnoceno pomocí vyhodnocovacího nástroje CAM-ICU na JIP a bCAM na podlaze podle již existujících protokolů. Ty budou vyhodnocovány každých 12 hodin podle již zavedeného protokolu. Tyto nástroje jsou nejpoužívanější v USA, přičemž četné studie prokázaly spolehlivou detekci deliria. Pro referenci je přiložena stupnice CAM.

Pokud se stav pacienta na JIP zhorší a vyžaduje intubaci, bude se pokračovat v protokolu.

Melatonin je obecně dobře snášen5, ale dva nejčastější vedlejší účinky jsou bolesti hlavy a zmatenost. Doufáme, že tento zmatek zmírníme použitím nižší dávky melatoninu. Bude sledován výskyt bolestí hlavy, a pokud to ošetřující lékař uzná za nutné, může být léčba melatoninem ukončena. Melatonin má menší interakce s warfarinem a dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů, ale INR pacientů (pokud jsou na Warfarinu) a TK budou sledovány rutinně. Melatonin je metabolizován systémem CYP1A2, a proto budou ze studie vyloučeni i pacienti užívající léky, které jsou silnými inhibitory tohoto enzymu. Existuje interakce mezi melatoninem a olanzipinem, který se někdy používá k léčbě deliria. U této kombinace existuje potenciál pro zvýšenou sedaci, ale pacienti budou během užívání těchto léků sledováni na JIP.

Primárním výsledkem bude výskyt deliria (s použitím skóre CAM-ICU a bCAM) ve studované populaci

Sekundární výsledky budou:

Dny na JIP Celková úmrtnost za 30 a 90 dní v nemocnici Použití antipsychotických léků k léčbě deliria (Haloperidol, Ziprasidon, Olanzapin, Quetiapin) Průměrné skóre Richmondovy agitace a sedace (RASS) při hodnocení deliria

Hypotéza Hypotézou vyšetřovatelů je, že užívání melatoninu významně sníží výskyt deliria u starších, neventilovaných pacientů. Zkoušející použijí akceptovanou P-hodnotu < 0,05 ke stanovení významnosti. Pokud p-hodnota neodpovídá významnosti, bude přijata nulová hypotéza, že melatonin nesnižuje výskyt deliria u starších neventilovaných pacientů.

Shromažďování/uchovávání informací:

Skóre pacientů CAM-ICU jsou již zdokumentovány v Meditech. Ostatní proměnné (když se pacient přesune na podlahu, když je pacient propuštěn) jsou již běžně dokumentovány. Po dokončení budou tyto proměnné umístěny do databáze a de-identifikovány. Údaje budou uchovávány po dobu dalších 3 let, aby bylo možné v případě potřeby provést další analýzu.

Ošetřovatelský personál i domácí personál projde krátkým školením o principech studie a připomenutím, jak používat skóre CAM-ICU.

Důvěrnost:

Pouze PI uvidí identifikované informace pacienta, než je deidentifikuje. Aby bylo zajištěno soukromí pacienta, bude diskuse o informovaném souhlasu probíhat v pacientově soukromém pokoji

Rizika:

Mnoho studií prokázalo, že melatonin je bezpečný u každé populace pacientů. Konsensuální prohlášení World Sleep Foundation v roce 2000 potvrzuje, že u zdravých dospělých nebyly zaznamenány žádné významné vedlejší účinky. Specificky je použití melatoninu při záchvatových poruchách kontroverzní, přičemž některé údaje ukazují na újmu a některé ukazují na přínos. Z tohoto důvodu byli ze studie vyloučeni pacienti se záchvatovým onemocněním. Vyšetřovatelé budou také používat melatonin certifikovaný podle USP (United States Pharmacopeia). USP je nezisková organizace, která reguluje volně prodejné (OTC) doplňky v USA. Jeho pečeť ověřuje, že výrobce dodržuje správnou výrobní praxi.

Ošetřující lékař na případu se může rozhodnout, že pacienta ze studie kdykoli odvolá, pokud má pocit, že účast pacienta nepříznivě ovlivňuje.

Kompenzace:

Za účast na této studii nebude poskytnuta žádná odměna.

Výhody:

Vzhledem k četným studiím, které navrhovaly bezpečnost a účinnost, kriticky nemocní pacienti mohou těžit z nedostatku deliria a možná kratších pobytů v nemocnici. To by prospělo i lékařskému centru Parkview.