Brug af melatonin i ældrebefolkningen på intensiv pleje (MICE)

Sammenfatning Melatonin er et naturligt produceret hormon involveret i synkroniseringen af ​​døgnrytmer og søvn-vågen-cyklus hos mennesker. Det gives ofte som et søvnhjælpemiddel og tolereres generelt godt med meget få lægemiddelinteraktioner. Nylige undersøgelser har vist marginal fordel ved at øge mængden af ​​søvn, men har vist fordel ved at mindske delirium hos ældre patienter på medicinske afdelinger.

Delirium er et alvorligt problem på hospitaler og intensive afdelinger (ICU'er), hvilket bidrager til længere indlæggelser samt sygelighed og dødelighed. Undersøgelser har vist, at hver ekstra dag med delirium øger dødeligheden med 10 %1. Det anslås, at delirium koster det amerikanske sundhedssystem $38-$152 milliarder årligt, og omkostningerne ved at behandle en delirisk patient er 2,5 gange højere end at behandle en uden delirium. Det anslås, at op til en tredjedel af tilfældene af delirium kan forebygges. Derudover kan mange af de medicin, der gives på intensivafdelingen, forværre delirium, herunder narkotika, antipsykotika og benzodiazepiner.

Behandling af delirium består for det meste af forebyggelse, ved hyppigt at omorientere individet, lukke så meget naturligt lys ind som muligt, hyppig berøring og give et roligt sted til hvile. Farmakologisk behandling består for det meste af antipsykotika, som ofte har bivirkninger og kan forværre delirium.

Tilfælde af delirium er meget højere hos ældre patienter, op til 80 % i nogle kohorter, såvel som hos intensivpatienter. Der eksisterer flere teorier for dette, herunder manglen på en ægte hviletid om natten, flere beroligende midler, der kan påvirke søvn-vågen-cyklus, og store mængder støj. Det er også kendt, at ældre patienter har mindre total søvn og flere ophidselser om natten, og at især intensivafdelinger er ret høje, især om natten. Stigningen i omgivende støj parret med hyppige afbrydelser i søvnen til overvågning og blodudtagninger forværrer dette problem og fører sandsynligvis til en delirisk tilstand.

Så vidt vi ved, har ingen undersøgelse set på melatonins effekt på ældre, ikke-ventilerede patienter på intensivafdelingen, som er den gruppe, der har størst risiko for at udvikle delirium. Nylige undersøgelser har indikeret, at delirium reduceres ved brug af melatonin i et simuleret ICU-miljø.2 Denne randomiserede, kontrollerede undersøgelse ville have til formål at bekræfte disse resultater i et faktisk ICU-miljø.

Derudover er det ukendt, hvilke doser der er mest effektive til behandling af delirium. Litteraturen har vist forbedring med både 3 mg og 5 mg, men nyere meta-analyser har ikke vist fordele ved den ene frem for den anden. 3 Deltagere Flere undersøgelser udført på kritisk syge, ikke-ventilerede patienter på intensivafdelingen viser en forekomst af delirium på mindst 60 % og i nogle tilfælde op til 80 %4. Hos Parkview var den højeste registrerede forekomst 55%, men dette var hos alle patienter. Det er sandsynligt, at denne procentdel er meget højere hos ældre. Forudsat en gennemsnitlig forekomst på 70 %, og under forudsætning af, at efterforskerne ønsker at kunne påvise et fald på 20 % i denne forekomst med vores intervention, ville efterforskerne sigte mod at indskrive 600 patienter (200 i hver arm) med en interimanalyse til udføres på 300 patienter for at vurdere skade eller effekt. Dette vil ske ved at analysere det primære resultat for en P-værdi på

Eksklusionskriterier Patienter med hovedtraume eller neurokirurgisk indgreb Patienter

Design Ved indlæggelse på intensivafdelingen vil alle på hinanden følgende, kvalificerede patienter eller deres POA blive præsenteret for et informeret samtykke, der beskriver forsøget (bilag A). Alle patienter over 65 år vil blive screenet. Tilstedeværende læger samt Critical Care Fellows får lov til at give samtykke til patienterne. På tidspunktet for beslutningen om at deltage i retssagen, vil der blive lagt en ordre i computeren for "melatonin protokol". På dette tidspunkt vil apoteket tildele den pågældende patient til enten placebo-, 3mg- eller 5mg-armen af ​​undersøgelsen på en 1:1:1 måde. Læger, farmaceuter og plejepersonale vil blive blindet for protokollen. Melatonin doser på 3 og 5 mg vil blive brugt til undersøgelsen, da nyere arbejde med højere doser har vist sig at have en "carryover" effekt til den følgende dag. Placebo-pillen vil være en lille hvid tablet af samme størrelse som 3 og 5 mg tabletterne melatonin. Det er saccharose og er reguleret af FDA som sikkert til konsum. Enten placebo eller melatonin vil blive administreret kl. 21.00 med aftenmedicin.

Behandlingsgruppen får enten den tildelte dosis eller placebo hver nat. Enten PO eller PT ville være acceptable. Protokollen løber indtil patienten udskrives fra hospitalet. Delirium vil blive vurderet ved hjælp af CAM-ICU evalueringsværktøjet i ICU og bCAM på gulvet i henhold til allerede eksisterende protokoller. Disse vil blive vurderet hver 12. time i henhold til en protokol, der allerede er på plads. Disse værktøjer er de mest udbredte i USA, med flere undersøgelser, der viser pålidelig påvisning af delirium. CAM-skalaen er vedlagt som reference.

Hvis en patient forværres, mens den er på intensivafdelingen og kræver intubation, vil de blive videreført på protokollen.

Melatonin tolereres generelt godt5, men de to mest almindelige bivirkninger er hovedpine og forvirring. Vi håber at afbøde forvirringen ved at bruge en lavere dosis melatonin. Forekomsten af ​​hovedpine vil blive sporet, og hvis det skønnes nødvendigt af den behandlende læge, kan melatoninbehandlingen stoppes. Melatonin har mindre interaktioner med Warfarin og dihydropyridin calciumkanalblokkere, men patientens INR (hvis de er på Warfarin) og BP vil blive sporet rutinemæssigt. Melatonin metaboliseres af CYP1A2-systemet, og derfor vil patienter på medicin, der er potente hæmmere af dette enzym, også blive udelukket fra undersøgelsen. Der er en interaktion mellem Melatonin og Olanzipin, som nogle gange bruges til behandling af delirium. Der er mulighed for øget sedation med denne kombination, men patienter vil blive overvåget på en intensivafdeling, mens de modtager disse medikamenter.

Det primære resultat vil være forekomsten af ​​delirium (ved hjælp af CAM-ICU og bCAM-scorerne) i undersøgelsespopulationen

Sekundære resultater vil være:

ICU-dage I alt Hospitalsdage 30 og 90-dages dødelighed Brug af antipsykotisk medicin til behandling af delirium (Haloperidol, Ziprasidon, Olanzapin, Quetiapin) Gennemsnitlig Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) score, når delirium vurderes

Hypotese Efterforskernes hypotese er, at brugen af ​​melatonin vil reducere forekomsten af ​​delirium hos ældre, ikke-ventilerede patienter markant. Efterforskerne vil bruge en accepteret P-værdi på < 0,05 til at bestemme signifikans. Hvis p-værdien ikke opfylder signifikans, vil nulhypotesen, at melatonin ikke nedsætter forekomsten af ​​delirium hos den ældre ikke-ventilerede patient, blive accepteret.

Indsamling/opbevaring af oplysninger:

Patienternes CAM-ICU-score er allerede dokumenteret i Meditech. Andre variabler (når patienten flytter til gulvet, når patienten udskrives) er allerede rutinemæssigt dokumenteret. Efter færdiggørelsen vil disse variable blive placeret i en database og afidentificeret. Dataene vil blive opbevaret i yderligere 3 år for at muliggøre yderligere analyse, hvis det er nødvendigt.

Plejepersonale såvel som huspersonale vil gennemgå en kort in-service om studieprincipperne samt en påmindelse om, hvordan man bruger CAM-ICU scores.

Fortrolighed:

Kun PI vil se patientens identificerede information, før den afidentificeres. For at sikre patientens privatliv vil samtalen om informeret samtykke ske i patientens private værelse

Risici:

Melatonin har vist sig at være sikkert i hver patientpopulation ved flere undersøgelser. En konsensuserklæring fra World Sleep Foundation i 2000 bekræfter, at der ikke har været nogen signifikante bivirkninger hos raske voksne. Specifikt er brugen af ​​melatonin ved anfaldslidelser kontroversiel, med nogle data, der viser skade, og nogle viser fordele. Af denne grund er patienter med krampeanfald blevet udelukket fra undersøgelsen. Efterforskerne vil også bruge USP (United States Pharmacopeia)-certificeret melatonin. USP er en non-profit organisation, der regulerer over-the-counter (OTC) kosttilskud i USA. Dens segl verificerer, at producenten overholder god fremstillingspraksis.

Den behandlende læge i sagen kan til enhver tid vælge at trække patienten ud af undersøgelsen, hvis de føler, at deltagelse har en negativ indvirkning på patienten.

Kompensation:

Der ydes ingen kompensation for deltagelse i denne undersøgelse.

Fordele:

I betragtning af de mange undersøgelser, der har foreslået sikkerhed og effekt, kan kritisk syge patienter drage fordel af mangel på delirium og muligvis kortere hospitalsophold. Dette ville også gavne Parkview Medical Center.