Melatoniinin käyttö tehohoidon iäkkäissä väestössä (MICE)

Yhteenveto Melatoniini on luonnollisesti tuotettu hormoni, joka osallistuu vuorokausirytmien ja uni-valveilusyklin synkronointiin ihmisillä. Sitä annetaan usein unilääkkeenä, ja se on yleensä hyvin siedetty, ja lääkkeiden välisiä yhteisvaikutuksia on hyvin vähän. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet marginaalista hyötyä unen määrän lisäämisessä, mutta ne ovat osoittaneet hyödyn deliriumin vähentämisessä sairaanosastoilla olevilla iäkkäillä potilailla.

Delirium on vakava ongelma sairaaloissa ja teho-osastoilla, mikä pidentää sairaalahoitoa sekä lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jokainen ylimääräinen deliriumpäivä lisää kuolleisuutta 10 %1. Deliriumin arvioidaan maksavan Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmälle 38–152 miljardia dollaria vuodessa, ja deliriumin hoitokustannukset ovat 2,5 kertaa korkeammat kuin ilman deliriumia. On arvioitu, että jopa kolmasosa deliriumtapauksista on estettävissä. Lisäksi monet teho-osastolla annettavat lääkkeet, mukaan lukien huumeet, psykoosilääkkeet ja bentsodiatsepiinit, voivat pahentaa deliriumia.

Deliriumin hoito koostuu pääosin ennaltaehkäisystä, yksilön usein suuntaamisesta, päästämällä sisään mahdollisimman paljon luonnonvaloa, usein koskettamalla ja tarjoamalla rauhallinen lepopaikka. Lääkehoito koostuu pääasiassa psykoosilääkkeistä, joilla on usein haittavaikutuksia ja jotka voivat pahentaa deliriumia.

Deliriumin ilmaantuvuus on paljon suurempi iäkkäillä potilailla, joissakin kohortteissa jopa 80 %, samoin kuin teho-osastopotilailla. Tästä on olemassa useita teorioita, mukaan lukien todellisen lepoajan puute yöllä, useat rauhoittavat lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa uni-heräämiskiertoon, ja suuret määrät melua. Tiedetään myös, että iäkkäät potilaat nukkuvat vähemmän kokonaisuuksia ja öisin heräävät enemmän ja että erityisesti teho-osastot ovat melko äänekkäitä, varsinkin öisin. Ympäröivän melun lisääntyminen yhdistettynä toistuviin unihäiriöihin seurantaa ja verenottoa varten pahentaa tätä ongelmaa ja johtaa todennäköisesti mieliharhaiseen tilaan.

Tietojemme mukaan missään tutkimuksessa ei ole tarkasteltu melatoniinin vaikutusta iäkkäisiin, ei-hengitettyihin teho-osastolla oleviin potilaisiin, jotka ovat deliriumin kehittymisen riskiryhmä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että melatoniinin käyttö simuloidussa tehohoitoympäristössä vähentää deliriumia.2 Tämän satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen tarkoituksena on vahvistaa nämä tulokset todellisessa tehohoitoympäristössä.

Lisäksi ei tiedetä, mitkä annokset ovat tehokkaimpia deliriumin hoidossa. Kirjallisuus on osoittanut parannusta sekä 3 mg:lla että 5 mg:lla, mutta viimeaikaiset meta-analyysit eivät ole osoittaneet toistensa hyödyllisyyttä. 3 Osallistujat Useat tutkimukset, jotka on tehty kriittisesti sairailla, ei-hengittävillä potilailla teho-osastolla, osoittavat, että deliriumin ilmaantuvuus on vähintään 60 % ja joissakin tapauksissa jopa 80 %4. Parkviewissa korkein kirjattu ilmaantuvuus oli 55 %, mutta tämä koskee kaikkia potilaita. On todennäköistä, että tämä prosenttiosuus on paljon suurempi vanhuksilla. Jos oletetaan, että keskimääräinen ilmaantuvuus on 70 % ja olettaen, että tutkijat haluaisivat havaita tämän ilmaantuvuuden vähenemisen 20 % toimenpiteellämme, tutkijat pyrkisivät rekisteröimään 600 potilasta (200 kummassakin haarassa) välianalyysin avulla. tehdään 300 potilaalle haittojen tai tehokkuuden arvioimiseksi. Tämä tehdään analysoimalla ensisijainen tulos P-arvolle

Poissulkemiskriteerit Potilaat, joilla on päävamma tai neurokirurgiset potilaat

Suunnittelu Teho-osastolle päästyään kaikille peräkkäisille kelvollisille potilaille tai heidän POA:lleen esitetään tietoinen suostumus, jossa kuvataan tutkimus (Liite A). Kaikki yli 65-vuotiaat potilaat seulotaan. Hoitavat lääkärit sekä tehohoidon stipendiaatit voivat antaa potilaiden suostumuksen. Kun päätetään osallistua kokeeseen, tietokoneeseen tehdään tilaus "melatoniiniprotokollalle". Tässä vaiheessa apteekki määrää kyseisen potilaan joko lumelääkettä, 3 mg:n tai 5 mg:n tutkimuksen haaraan suhteessa 1:1:1. Lääkärit, farmaseutit ja hoitohenkilökunta sokeutuvat protokollaan. Tutkimuksessa käytetään 3 ja 5 mg:n melatoniiniannoksia, koska viimeaikaisella korkeammilla annoksilla tehdyllä työllä on osoitettu olevan "siirtyvä" vaikutus seuraavaan päivään. Plasebopilleri on pieni valkoinen tabletti, joka on samankokoinen kuin 3 ja 5 mg:n melatoniinitabletit. Se on sakkaroosia, ja FDA on sääntelenyt sitä turvalliseksi ihmisravinnoksi. Joko lumelääkettä tai melatoniinia annetaan klo 21.00 iltalääkkeiden kanssa.

Hoitoryhmälle annetaan joko määrätty annos tai lumelääke iltaisin. Joko PO tai PT hyväksyttäisiin. Protokolla on voimassa, kunnes potilas kotiutetaan sairaalasta. Delirium arvioidaan CAM-ICU-arviointityökalulla teho-osastolla ja bCAM:lla lattialla olemassa olevien protokollien mukaisesti. Nämä arvioidaan 12 tunnin välein jo olemassa olevan protokollan mukaan. Nämä työkalut ovat yleisimmin käytettyjä Yhdysvalloissa, ja useat tutkimukset osoittavat luotettavan deliriumin havaitsemisen. CAM-asteikko on liitteenä viitteenä.

Jos potilas heikkenee teho-osastolla ollessaan ja vaatii intubaatiota, häntä jatketaan protokollan mukaan.

Melatoniini on yleensä hyvin siedetty5, mutta kaksi yleisintä sivuvaikutusta ovat päänsärky ja sekavuus. Toivomme lieventää sekaannusta käyttämällä pienempää melatoniiniannosta. Päänsäryn ilmaantuvuutta seurataan, ja jos hoitava lääkäri katsoo sen tarpeelliseksi, melatoniinihoito voidaan lopettaa. Melatoniinilla on vähäisiä yhteisvaikutuksia varfariinin ja dihydropyridiinin kalsiumkanavasalpaajien kanssa, mutta potilaan INR-arvoa (jos he käyttävät varfariinia) ja verenpainetta seurataan rutiininomaisesti. Melatoniini metaboloituu CYP1A2-järjestelmän kautta, joten tutkimuksesta suljetaan pois myös potilaat, jotka käyttävät lääkkeitä, jotka ovat tämän entsyymin voimakkaita estäjiä. Melatoniinin ja olantsipiinin välillä on vuorovaikutus, jota joskus käytetään deliriumin hoitoon. Tämä yhdistelmä voi lisätä sedaatiota, mutta potilaita seurataan teho-osastolla näiden lääkkeiden saamisen aikana.

Ensisijainen tulos on deliriumin esiintyvyys (käyttäen CAM-ICU- ja bCAM-pisteitä) tutkimuspopulaatiossa

Toissijaiset tulokset ovat:

Tehohoitopäivät Sairaalapäivien kokonaismäärä 30 ja 90 päivän kuolleisuus Antipsykoottisten lääkkeiden käyttö deliriumin hoitoon (haloperidoli, tsiprasidoni, olantsapiini, ketiapiini) Richmondin agitaatio- ja sedaatioasteikon (RASS) keskimääräiset pisteet deliriumin arvioinnissa

Hypoteesi Tutkijoiden hypoteesi on, että melatoniinin käyttö vähentää merkittävästi deliriumin ilmaantuvuutta vanhuksilla, ei-hengityspotilailla. Tutkijat käyttävät hyväksyttyä P-arvoa < 0,05 merkityksen määrittämiseen. Jos p-arvo ei täytä merkitystä, hyväksytään nollahypoteesi, jonka mukaan melatoniini ei vähennä deliriumin ilmaantuvuutta iäkkäällä ei-hengityspotilaalla.

Tietojen kerääminen/säilytys:

Potilaiden CAM-ICU-pisteet on jo dokumentoitu Meditechissä. Muut muuttujat (kun potilas siirtyy lattialle, kun potilas kotiutuu) dokumentoidaan jo rutiininomaisesti. Valmistumisen jälkeen nämä muuttujat sijoitetaan tietokantaan ja niiden tunniste poistetaan. Tietoja säilytetään vielä 3 vuotta lisäanalyysien mahdollistamiseksi tarvittaessa.

Hoitohenkilökunta sekä kotihenkilökunta käyvät läpi lyhyen harjoittelun opintojen periaatteista sekä muistutuksen CAM-ICU-pisteiden käytöstä.

Luottamuksellisuus:

Vain PI näkee potilaan tunnistetut tiedot ennen sen tunnistamista. Potilaan yksityisyyden turvaamiseksi tietoinen suostumuskeskustelu käydään potilaan yksityisessä huoneessa

Riskit:

Melatoniini on useissa tutkimuksissa osoitettu turvalliseksi jokaiselle potilaspopulaatiolle. World Sleep Foundationin vuonna 2000 antama konsensuslausunto vahvistaa, että terveillä aikuisilla ei ole ollut merkittäviä sivuvaikutuksia. Erityisesti melatoniinin käyttö kohtaushäiriöissä on kiistanalaista, ja jotkut tiedot osoittavat haittaa ja jotkut hyödyt. Tästä syystä potilaat, joilla on kohtaushäiriö, on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle. Tutkijat käyttävät myös USP (United States Pharmacopeia) -sertifioitua melatoniinia. USP on voittoa tavoittelematon organisaatio, joka säätelee OTC-lisätuotteita Yhdysvalloissa. Sen sinetti varmistaa, että valmistaja noudattaa hyviä valmistustapoja.

Asiaa käsittelevä lääkäri voi milloin tahansa poistaa potilaan tutkimuksesta, jos hän kokee osallistumisen vaikuttavan potilaaseen haitallisesti.

Korvaus:

Tähän tutkimukseen osallistumisesta ei makseta korvausta.

Edut:

Ottaen huomioon useat tutkimukset, jotka ovat ehdottaneet turvallisuutta ja tehoa, kriittisesti sairaat potilaat hyötyvät deliriumin puutteesta ja mahdollisesti lyhyemmistä sairaalajaksoista. Tämä hyödyttäisi myös Parkview Medical Centeriä.