Melatoninegebruik bij ouderen op de intensive care (MICE)

Samenvatting Melatonine is een natuurlijk geproduceerd hormoon dat betrokken is bij de synchronisatie van circadiane ritmes en de slaap-waakcyclus bij mensen. Het wordt vaak gegeven als slaapmiddel en wordt over het algemeen goed verdragen, met zeer weinig interacties tussen geneesmiddelen. Recente onderzoeken hebben een marginaal voordeel aangetoond bij het verhogen van de hoeveelheid slaap, maar hebben bewezen voordeel bij het verminderen van delirium bij oudere patiënten op medische afdelingen.

Delirium is een ernstig probleem in ziekenhuizen en Intensive Care Units (ICU's), wat bijdraagt ​​aan een langer verblijf in het ziekenhuis en aan morbiditeit en mortaliteit. Studies hebben aangetoond dat elke extra dag delirium de mortaliteit verhoogt met 10%1. Geschat wordt dat delirium het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem jaarlijks $ 38- $ 152 miljard kost, en de kosten van de behandeling van een delirante patiënt zijn 2,5 keer hoger dan die van een patiënt zonder delirium. Geschat wordt dat tot een derde van de gevallen van delirium te voorkomen is. Bovendien kunnen veel van de medicijnen die op de IC worden gegeven, delier verergeren, waaronder narcotica, antipsychotica en benzodiazepines.

De behandeling van delirium bestaat voornamelijk uit preventie, door het individu regelmatig te heroriënteren, zoveel mogelijk natuurlijk licht binnen te laten, frequente aanrakingen en een rustige plek voor rust te bieden. Farmacologische behandeling bestaat voornamelijk uit antipsychotica, die vaak bijwerkingen hebben en delier kunnen verergeren.

Incidenten van delirium zijn veel hoger bij oudere patiënten, tot 80% in sommige cohorten, evenals bij IC-patiënten. Hiervoor bestaan ​​meerdere theorieën, waaronder het ontbreken van een echte rusttijd 's nachts, meerdere kalmerende middelen die de slaap-waakcyclus kunnen beïnvloeden en grote hoeveelheden lawaai. Het is ook bekend dat oudere patiënten minder lang slapen en meer nachtelijk wakker worden, en dat met name IC's nogal luidruchtig zijn, vooral 's nachts. De toename van omgevingsgeluid in combinatie met frequente onderbrekingen in de slaap voor monitoring en bloedafname verergert dit probleem en leidt waarschijnlijk tot een ijlende toestand.

Voor zover wij weten, is er in geen enkele studie gekeken naar het effect van melatonine op oudere, niet-beademde patiënten op de IC, de groep die het meeste risico loopt op het ontwikkelen van delirium. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat delirium wordt verminderd door gebruik van melatonine in een gesimuleerde ICU-omgeving.2 Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie zou tot doel hebben deze resultaten te bevestigen in een daadwerkelijke ICU-omgeving.

Bovendien is het niet bekend welke doses het meest effectief zijn voor de behandeling van delirium. Literatuur heeft verbetering aangetoond met zowel 3 mg als 5 mg, maar recente meta-analyse heeft geen voordeel van de een ten opzichte van de ander aangetoond. 3 Deelnemers Meerdere onderzoeken uitgevoerd bij ernstig zieke, niet-beademde patiënten op de IC laten een incidentie van delirium zien van ten minste 60% en in sommige gevallen tot 80%4. Bij Parkview was de hoogst geregistreerde incidentie 55%, maar dit was bij alle patiënten. Vermoedelijk ligt dit percentage bij ouderen veel hoger. Uitgaande van een gemiddelde incidentie van 70%, en ervan uitgaande dat de onderzoekers met onze interventie een afname van 20% in deze incidentie zouden willen detecteren, zouden de onderzoekers ernaar streven om 600 patiënten te rekruteren (200 in elke arm), met een tussentijdse analyse om worden gedaan bij 300 patiënten om te beoordelen op schade of werkzaamheid. Dit wordt gedaan door de primaire uitkomst te analyseren voor een P-waarde van

Uitsluitingscriteria Patiënten met hoofdtrauma of neurochirurgische interventie Patiënten

Opzet Bij opname op de IC krijgen alle opeenvolgende, in aanmerking komende patiënten of hun POA een geïnformeerde toestemming waarin het onderzoek wordt beschreven (bijlage A). Alle 65-plussers worden gescreend. Behandelende artsen en Critical Care Fellows mogen de patiënten toestemming geven. Op het moment dat wordt besloten om deel te nemen aan de proef, wordt er een bestelling in de computer geplaatst voor "melatonineprotocol". Op dit punt zal de apotheek die patiënt toewijzen aan de placebo-, 3 mg- of 5 mg-arm van het onderzoek in een verhouding van 1:1:1. Artsen, apothekers en verplegend personeel zullen blind zijn voor het protocol. Melatonine-doseringen van 3 en 5 mg zullen voor het onderzoek worden gebruikt, aangezien recent werk met hogere doses heeft aangetoond dat het een "carryover" -effect heeft naar de volgende dag. De placebopil zal een kleine witte tablet zijn van vergelijkbare grootte als de tabletten van 3 en 5 mg melatonine. Het is sucrose en wordt door de FDA gereguleerd als veilig voor menselijke consumptie. Ofwel placebo of melatonine wordt om 21.00 uur toegediend met avondmedicatie.

De behandelingsgroep krijgt 's avonds de toegewezen dosis of placebo. Ofwel PO of PT zou acceptabel zijn. Het protocol loopt door totdat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Delirium zal worden beoordeeld met behulp van de CAM-ICU-evaluatietool op de ICU en bCAM op de vloer volgens reeds bestaande protocollen. Deze worden elke 12 uur beoordeeld volgens een reeds ingevoerd protocol. Deze tools worden het meest gebruikt in de VS, met meerdere onderzoeken die een betrouwbare detectie van delirium aantonen. De CAM-schaal is ter referentie bijgevoegd.

Als een patiënt verslechtert terwijl hij op de IC ligt en intubatie nodig heeft, wordt het protocol voortgezet.

Melatonine wordt over het algemeen goed verdragen5, maar de twee meest voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn en verwardheid. We hopen de verwarring te verminderen door een lagere dosis melatonine te gebruiken. De incidentie van hoofdpijn zal worden gevolgd en indien de behandelend arts dit nodig acht, kan de behandeling met melatonine worden stopgezet. Melatonine heeft kleine interacties met warfarine en dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, maar de INR van de patiënt (als ze warfarine gebruiken) en de bloeddruk zullen routinematig worden gevolgd. Melatonine wordt gemetaboliseerd door het CYP1A2-systeem, dus patiënten die medicijnen gebruiken die krachtige remmers van dit enzym zijn, zullen ook worden uitgesloten van het onderzoek. Er is een interactie tussen melatonine en olanzipine, dat soms wordt gebruikt voor de behandeling van delirium. Er is een kans op verhoogde sedatie met deze combinatie, maar patiënten zullen worden gecontroleerd op een ICU-omgeving terwijl ze deze medicijnen krijgen.

Het primaire resultaat is de incidentie van delirium (met behulp van de CAM-ICU- en bCAM-scores) in de onderzoekspopulatie

Secundaire uitkomsten zijn:

IC-dagen Totaal aantal ziekenhuisdagen Sterfte na 30 en 90 dagen Gebruik van antipsychotica voor de behandeling van delier (haloperidol, ziprasidon, olanzapine, quetiapine) Gemiddelde scores op de Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) bij beoordeling van delier

Hypothese De hypothese van de onderzoekers is dat het gebruik van melatonine de incidentie van delirium bij oudere, niet-beademde patiënten aanzienlijk zal verminderen. De onderzoekers zullen een geaccepteerde P-waarde van < 0,05 gebruiken om de significantie te bepalen. Als de p-waarde niet significant is, zal de nulhypothese dat melatonine de incidentie van delirium bij oudere niet-beademde patiënten niet vermindert, worden aanvaard.

Verzamelen/bewaren van informatie:

De CAM-ICU-scores van patiënten zijn al gedocumenteerd in Meditech. Andere variabelen (wanneer de patiënt naar de vloer gaat, wanneer de patiënt wordt ontslagen) worden al routinematig gedocumenteerd. Na voltooiing worden deze variabelen in een database geplaatst en geanonimiseerd. De gegevens worden nog 3 jaar bewaard om indien nodig verdere analyse mogelijk te maken.

Verpleegkundigen en huispersoneel krijgen een korte inservice over de studieprincipes en een herinnering aan het gebruik van de CAM-ICU-scores.

Vertrouwelijkheid:

Alleen de PI ziet de geïdentificeerde informatie van de patiënt voordat deze wordt geanonimiseerd. Om de privacy van de patiënt te waarborgen, vindt het gesprek over geïnformeerde toestemming plaats in de privékamer van de patiënt

risico's:

Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat melatonine veilig is in elke patiëntenpopulatie. Een consensusverklaring van de World Sleep Foundation in 2000 bevestigt dat er geen significante bijwerkingen zijn opgetreden bij gezonde volwassenen. Met name het gebruik van melatonine bij convulsies is controversieel, waarbij sommige gegevens nadelig en andere voordelen laten zien. Om deze reden zijn patiënten met een epileptische aandoening uitgesloten van het onderzoek. De onderzoekers zullen ook USP (United States Pharmacopeia)-gecertificeerde melatonine gebruiken. USP is een non-profitorganisatie die vrij verkrijgbare supplementen (OTC) reguleert in de VS. Het zegel verifieert dat de fabrikant zich houdt aan goede productiepraktijken.

De behandelende arts kan ervoor kiezen om de patiënt op elk moment terug te trekken uit het onderzoek als hij van mening is dat deelname een nadelige invloed heeft op de patiënt.

Een vergoeding:

Er wordt geen vergoeding verstrekt voor deelname aan dit onderzoek.

Een uitkering:

Gezien de vele onderzoeken die veiligheid en werkzaamheid hebben gesuggereerd, zullen ernstig zieke patiënten baat hebben bij een gebrek aan delirium en mogelijk kortere ziekenhuisopnames. Dit zou ook het Parkview Medical Center ten goede komen.