Uso de Melatonina na População Idosa em Terapia Intensiva (MICE)

Resumo A melatonina é um hormônio produzido naturalmente envolvido na sincronização dos ritmos circadianos e no ciclo sono-vigília em humanos. Muitas vezes é administrado como um auxílio para dormir e geralmente é bem tolerado, com muito poucas interações medicamentosas. Estudos recentes mostraram benefício marginal em aumentar a quantidade de sono, mas provaram benefício em diminuir delirium em pacientes idosos em enfermarias médicas.

O delirium é um problema grave em hospitais e Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), contribuindo para maior tempo de internação, morbidade e mortalidade. Estudos demonstraram que cada dia adicional de delirium aumenta a mortalidade em 10%1. Estima-se que o delirium custe ao sistema de saúde dos EUA $ 38- $ 152 bilhões anualmente, e o custo de tratar um paciente com delirium é 2,5 vezes maior do que tratar um sem delirium. Estima-se que até um terço dos casos de delirium sejam evitáveis. Além disso, muitos dos medicamentos administrados na UTI podem piorar o delirium, incluindo narcóticos, antipsicóticos e benzodiazepínicos.

O tratamento do delirium consiste principalmente na prevenção, reorientando frequentemente o indivíduo, permitindo a entrada de tanta luz natural quanto possível, toques frequentes e proporcionando um local tranquilo para descanso. O tratamento farmacológico consiste principalmente em antipsicóticos, que muitas vezes têm efeitos adversos e podem piorar o delirium.

Os incidentes de delirium são muito maiores em pacientes idosos, chegando a 80% em algumas coortes, assim como em pacientes de UTI. Existem várias teorias para isso, incluindo a falta de um verdadeiro tempo de descanso à noite, vários sedativos que podem afetar o ciclo sono-vigília e grandes quantidades de ruído. Sabe-se também que os pacientes idosos têm menos sono total e mais despertares noturnos, e que as UTIs em particular são bastante barulhentas, principalmente à noite. O aumento do ruído ambiente combinado com interrupções frequentes do sono para monitoramento e coleta de sangue exacerba esse problema e provavelmente leva a um estado delirante.

Até onde sabemos, nenhum estudo analisou o efeito da melatonina em pacientes idosos não ventilados na UTI, que é o grupo com maior risco de desenvolver delirium. Estudos recentes indicaram que o delirium diminui com o uso de melatonina em um ambiente de UTI simulado.2 Este estudo randomizado e controlado visaria confirmar esses resultados em um ambiente real de UTI.

Além disso, não se sabe quais doses são mais eficazes para o tratamento do delirium. A literatura mostrou melhora com 3 mg e 5 mg, mas meta-análises recentes não mostraram benefício de um sobre o outro. 3 Participantes Múltiplos estudos realizados em pacientes críticos não ventilados na UTI mostram uma incidência de delirium de pelo menos 60% e, em alguns casos, de até 80%4. No Parkview, a maior incidência registrada foi de 55%, mas isso ocorreu com todos os pacientes. É provável que esta percentagem seja muito maior nos idosos. Assumindo uma incidência média de 70% e assumindo que os investigadores desejariam ser capazes de detectar uma diminuição de 20% nessa incidência com nossa intervenção, os investigadores teriam como objetivo inscrever 600 pacientes (200 em cada braço), com uma análise intermediária para ser feito em 300 pacientes para avaliar danos ou eficácia. Isso será feito analisando o resultado primário para um valor P de

Critérios de exclusão Pacientes com traumatismo craniano ou intervenção neurocirúrgica Pacientes

Projeto Após a admissão na UTI, todos os pacientes elegíveis consecutivos ou seus POA receberão um consentimento informado descrevendo o estudo (Apêndice A). Todos os pacientes com mais de 65 anos serão rastreados. Os médicos assistentes, bem como os bolsistas de cuidados intensivos, terão permissão para consentir os pacientes. No momento de decidir ingressar no julgamento, será feito um pedido no computador para "protocolo de melatonina". Nesse ponto, a farmácia atribuirá esse paciente ao braço de placebo, 3 mg ou 5 mg do estudo em uma proporção de 1:1:1. Médicos, farmacêuticos e equipe de enfermagem serão cegos para o protocolo. As dosagens de melatonina de 3 e 5 mg serão usadas para o estudo, já que trabalhos recentes com doses mais altas demonstraram ter um efeito de "transferência" para o dia seguinte. A pílula placebo será um pequeno comprimido branco de tamanho semelhante aos comprimidos de 3 e 5 mg de melatonina. É sacarose e é regulamentado pelo FDA como seguro para consumo humano. O placebo ou a melatonina serão administrados às 21h com medicamentos noturnos.

O grupo de tratamento receberá a dose designada ou placebo todas as noites. PO ou PT seriam aceitáveis. O protocolo será executado até que o paciente receba alta do hospital. O delirium será avaliado usando a ferramenta de avaliação CAM-ICU na UTI e bCAM no chão de acordo com protocolos pré-existentes. Estes serão avaliados a cada 12 horas por um protocolo já em vigor. Essas ferramentas são as mais usadas nos EUA, com vários estudos mostrando detecção confiável de delirium. A escala CAM está anexada para referência.

Se um paciente piorar enquanto estiver na UTI e precisar de intubação, ele continuará no protocolo.

A melatonina é geralmente bem tolerada5, mas os dois efeitos colaterais mais comuns são dores de cabeça e confusão. Esperamos mitigar a confusão usando uma dose menor de melatonina. A incidência de dor de cabeça será rastreada e, se considerado necessário pelo médico assistente, a terapia com melatonina pode ser interrompida. A melatonina tem interações menores com a varfarina e os bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos, mas o INR do paciente (se estiver em uso de varfarina) e a PA serão rastreados rotineiramente. A melatonina é metabolizada pelo sistema CYP1A2 e, portanto, pacientes em uso de medicamentos que são potentes inibidores dessa enzima também serão excluídos do estudo. Existe uma interação entre a melatonina e a olanzipina, que às vezes é usada no tratamento do delirium. Existe o potencial de aumento da sedação com essa combinação, mas os pacientes serão monitorados em uma UTI enquanto recebem esses medicamentos.

O desfecho primário será a incidência de delirium (usando os escores CAM-ICU e bCAM) na população do estudo

Os resultados secundários serão:

Dias de UTI Total de dias de internação Mortalidade de 30 e 90 dias Uso de medicamentos antipsicóticos para tratamento de delirium (Haloperidol, Ziprasidona, Olanzapina, Quetiapina) Escores médios da Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS) quando o delirium é avaliado

Hipótese A hipótese dos investigadores é que o uso de melatonina diminuirá significativamente a incidência de delirium em pacientes idosos não ventilados. Os investigadores usarão um valor P aceito de < 0,05 para determinar a significância. Se o valor de p não encontrar significância, a hipótese nula de que a melatonina não diminui a incidência de delirium no paciente idoso não ventilado será aceita.

Coleta/retenção de informações:

As pontuações do CAM-ICU dos pacientes já estão documentadas na Meditech. Outras variáveis ​​(quando o paciente se desloca para o andar, quando o paciente recebe alta) já são rotineiramente documentadas. Após a conclusão, essas variáveis ​​serão colocadas em um banco de dados e desidentificadas. Os dados serão mantidos por mais 3 anos para permitir uma análise mais aprofundada, se necessário.

A equipe de enfermagem, bem como a equipe interna, passará por um breve treinamento sobre os princípios do estudo, bem como um lembrete de como usar os escores do CAM-ICU.

Confidencialidade:

Somente o PI verá as informações identificadas do paciente antes de desidentificá-las. Para garantir a privacidade do paciente, a discussão do consentimento informado acontecerá no quarto privado do paciente

Riscos:

A melatonina provou ser segura em todas as populações de pacientes por vários estudos. Uma declaração de consenso da World Sleep Foundation em 2000 confirma que não houve efeitos colaterais significativos em adultos saudáveis. Especificamente, o uso de melatonina em distúrbios convulsivos é controverso, com alguns dados mostrando prejuízo e alguns mostrando benefício. Por esse motivo, pacientes com transtorno convulsivo foram excluídos do estudo. Os investigadores também usarão melatonina certificada pela USP (United States Pharmacopeia). A USP é uma organização sem fins lucrativos que regulamenta suplementos de venda livre (OTC) nos EUA. Seu selo atesta a adesão do fabricante às boas práticas de fabricação.

O médico assistente do caso pode optar por retirar o paciente do estudo a qualquer momento se sentir que a participação está afetando adversamente o paciente.

Compensação:

Não haverá remuneração pela participação neste estudo.

Benefícios:

Considerando os múltiplos estudos que sugeriram segurança e eficácia, os pacientes gravemente enfermos podem se beneficiar da ausência de delirium e possivelmente de internações hospitalares mais curtas. Isso também beneficiaria o Parkview Medical Center.