집중 치료 노인 인구에서 멜라토닌 사용 (MICE)

요약 멜라토닌은 인간의 일주기 리듬과 수면-각성 주기의 동기화에 관여하는 자연적으로 생성되는 호르몬입니다. 그것은 종종 수면 보조제로 제공되며 일반적으로 약물 간 상호 작용이 거의 없이 내약성이 우수합니다. 최근 연구에 따르면 수면 시간을 늘리는 데는 약간의 이점이 있지만 의료 병동에 있는 노인 환자의 섬망 감소에는 이점이 있는 것으로 입증되었습니다.

정신 착란은 병원과 중환자실(ICU)에서 심각한 문제로, 이환율과 사망률뿐만 아니라 더 긴 입원 기간에 기여합니다. 연구에 따르면 정신 착란이 1일 추가될 때마다 사망률이 10%1씩 증가합니다. 섬망은 미국 의료 시스템에 연간 $38-$1520억의 비용이 소요되는 것으로 추산되며, 섬망 환자를 치료하는 비용은 섬망이 없는 환자를 치료하는 것보다 2.5배 더 높습니다. 섬망 사례의 최대 1/3은 예방 가능한 것으로 추정됩니다. 또한 ICU에서 제공되는 많은 약물은 마약, 항정신병약 및 벤조디아제핀을 포함하여 섬망을 악화시킬 수 있습니다.

섬망의 치료는 주로 개인의 방향을 자주 바꾸고, 가능한 한 많은 자연광을 받아들이고, 자주 만지고, 휴식을 위한 조용한 장소를 제공하는 예방으로 구성됩니다. 약리학적 치료는 대부분 항정신병제로 구성되며 종종 부작용이 있고 섬망을 악화시킬 수 있습니다.

섬망의 발생률은 노인 환자에서 훨씬 더 높으며, 일부 코호트와 ICU 환자에서는 최대 80%까지 발생합니다. 밤에 진정한 휴식 시간의 부족, 수면-각성 주기에 영향을 미칠 수 있는 여러 가지 진정제, 그리고 많은 양의 소음을 포함하여 이에 대한 여러 이론이 존재합니다. 노인 환자는 총 수면 시간이 적고 야간 각성이 더 많으며 특히 ICU는 특히 밤에 상당히 시끄럽다는 것도 알려져 있습니다. 모니터링을 위해 수면을 자주 중단하고 혈액을 채취하는 것과 함께 주변 소음의 증가는 이 문제를 악화시키고 정신 착란 상태로 이어질 가능성이 있습니다.

우리가 아는 한, 섬망 발병 위험이 가장 높은 그룹인 중환자실에서 환기가 되지 않는 노인 환자에 대한 멜라토닌의 효과를 조사한 연구는 없습니다. 최근 연구에 따르면 가상 ICU 환경에서 멜라토닌을 사용하면 섬망이 감소하는 것으로 나타났습니다.2 이 무작위 통제 연구는 실제 ICU 환경에서 이러한 결과를 확인하는 것을 목표로 합니다.

또한 섬망 치료에 가장 효과적인 복용량은 알려져 있지 않습니다. 문헌은 3mg과 5mg 모두 개선된 것으로 나타났지만 최근의 메타 분석에서는 서로의 이점을 보여주지 않았습니다. 3 참가자 ICU에서 중환자실에서 환기가 되지 않는 중환자를 대상으로 한 여러 연구에서 섬망 발생률이 최소 60%, 경우에 따라 최대 80%인 것으로 나타났습니다4. Parkview에서 기록된 가장 높은 발생률은 55%였지만 이는 모든 환자에서 발생했습니다. 이 비율은 노인에서 훨씬 높을 가능성이 있습니다. 평균 발생률을 70%로 가정하고 연구자가 개입을 통해 이 발생률의 20% 감소를 감지할 수 있기를 원한다고 가정하면, 연구자는 중간 분석을 통해 600명의 환자(각 팔에 200명)를 등록하는 것을 목표로 할 것입니다. 300명의 환자를 대상으로 해로움이나 효능을 평가합니다. 이는 다음의 P-값에 대한 기본 결과를 분석하여 수행됩니다.

제외 기준 두부 외상 또는 신경외과 중재 환자

설계 ICU에 입원하면 모든 연속 적격 환자 또는 POA에게 임상시험을 설명하는 정보에 입각한 동의서가 제공됩니다(부록 A). 65세 이상의 모든 환자는 선별 검사를 받게 됩니다. 주치의와 Critical Care Fellows는 환자에 동의할 수 있습니다. 시험에 참여하기로 결정한 시점에서 "멜라토닌 프로토콜"에 대한 주문이 컴퓨터에 입력됩니다. 이 시점에서 약국은 해당 환자를 위약, 3mg 또는 5mg 연구 부문에 1:1:1 방식으로 할당합니다. 의사, 약사 및 간호 직원은 프로토콜에 눈이 멀게 됩니다. 3mg과 5mg의 멜라토닌 용량이 연구에 사용될 것입니다. 더 높은 용량을 사용한 최근 작업에서 다음 날까지 "이월" 효과가 있는 것으로 나타났기 때문입니다. 플라시보 알약은 멜라토닌 3mg 및 5mg 정제와 비슷한 크기의 작은 흰색 정제입니다. 그것은 자당이며 인간이 소비하기에 안전한 것으로 FDA에 의해 규제됩니다. 위약 또는 멜라토닌은 저녁 약과 함께 오후 9시에 투여됩니다.

치료 그룹은 할당된 용량 또는 위약을 매일 밤 받게 됩니다. PO 또는 PT가 허용됩니다. 프로토콜은 환자가 병원에서 퇴원할 때까지 실행됩니다. 섬망은 기존 프로토콜에 따라 ICU의 CAM-ICU 평가 도구와 바닥의 bCAM을 사용하여 평가됩니다. 이는 이미 시행 중인 프로토콜에 따라 12시간마다 평가됩니다. 이러한 도구는 섬망의 신뢰할 수 있는 감지를 보여주는 여러 연구를 통해 미국에서 가장 널리 사용됩니다. 참고용으로 CAM 스케일을 첨부합니다.

ICU에 있는 동안 환자가 악화되어 삽관이 필요한 경우 프로토콜을 계속 진행합니다.

멜라토닌은 일반적으로 내약성이 우수하지만5 가장 흔한 두 가지 부작용은 두통과 착란입니다. 더 낮은 용량의 멜라토닌을 사용하여 혼란을 완화하기를 바랍니다. 두통의 발생을 추적하고 주치의가 필요하다고 판단하는 경우 멜라토닌 요법을 중단할 수 있습니다. 멜라토닌은 와파린 및 디하이드로피리딘 칼슘 채널 차단제와 약간의 상호작용이 있지만 환자의 INR(와파린을 복용 중인 경우) 및 BP는 일상적으로 추적됩니다. 멜라토닌은 CYP1A2 시스템에 의해 대사되므로 이 효소의 강력한 억제제인 ​​약물을 복용하는 환자도 연구에서 제외됩니다. 때때로 섬망 치료에 사용되는 멜라토닌과 올란지핀 사이에는 상호작용이 있습니다. 이 조합으로 진정 작용이 증가할 가능성이 있지만 환자는 이러한 약물을 투여받는 동안 ICU 설정에서 모니터링됩니다.

1차 결과는 연구 모집단에서 섬망 발생률(CAM-ICU 및 bCAM 점수 사용)이 될 것입니다.

이차 결과는 다음과 같습니다.

ICU 일 총 입원 일수 30일 및 90일 사망률 섬망 치료를 위한 항정신병 약물 사용(Haloperidol, Ziprasidone, Olanzapine, Quetiapine) 섬망 평가 시 평균 Richmond Agitation and Sedation Scale(RASS) 점수

가설 연구자의 가설은 멜라토닌을 사용하면 환기가 되지 않는 노인 환자의 섬망 발병률이 크게 감소한다는 것입니다. 조사관은 유의성을 결정하기 위해 < 0.05의 허용된 P-값을 사용합니다. p-값이 유의미하지 않으면 멜라토닌이 환기가 되지 않는 노인 환자의 섬망 발생률을 감소시키지 않는다는 귀무가설이 채택됩니다.

정보 수집/보유:

환자의 CAM-ICU 점수는 이미 Meditech에 문서화되어 있습니다. 다른 변수(환자가 바닥으로 이동할 때, 환자가 퇴원할 때)는 이미 일상적으로 문서화되어 있습니다. 완료 후 이러한 변수는 데이터베이스에 배치되고 식별되지 않습니다. 필요한 경우 추가 분석을 위해 데이터를 추가로 3년 동안 보관합니다.

간호 직원과 하우스 직원은 연구 원칙에 대한 간략한 서비스를 받을 뿐만 아니라 CAM-ICU 점수를 사용하는 방법을 상기시킵니다.

기밀성:

PI만이 환자의 식별 정보를 비식별 처리하기 전에 볼 수 있습니다. 환자의 프라이버시를 보장하기 위해 정보에 입각한 동의 논의는 환자의 개인실에서 진행됩니다.

위험:

멜라토닌은 여러 연구를 통해 모든 환자 집단에서 안전한 것으로 입증되었습니다. 2000년 세계 수면 재단(World Sleep Foundation)의 합의 성명은 건강한 성인에게 심각한 부작용이 없음을 확인했습니다. 특히, 발작 장애에 멜라토닌을 사용하는 것은 논란의 여지가 있으며 일부 데이터는 해로움을 보여주고 일부 데이터는 이점을 보여줍니다. 이러한 이유로 발작 장애가 있는 환자는 연구에서 제외되었습니다. 조사자들은 USP(United States Pharmacopeia) 인증 멜라토닌도 사용할 것입니다. USP는 미국에서 일반의약품(OTC) 보충제를 규제하는 비영리 단체입니다. 봉인은 제조업체가 우수한 제조 관행을 준수하는지 확인합니다.

사례를 담당하는 주치의는 참여가 환자에게 불리한 영향을 미친다고 생각하는 경우 언제든지 연구에서 환자를 철회하도록 선택할 수 있습니다.

보상:

이 연구 참여에 대해 제공되는 보상은 없습니다.

이익:

안전성과 효능을 제안한 여러 연구를 고려할 때 중환자는 정신 착란이 없고 입원 기간이 짧아지는 이점이 있습니다. 이것은 Parkview Medical Center에도 도움이 될 것입니다.