Stosowanie melatoniny w populacji osób starszych na intensywnej terapii (MICE)

Podsumowanie Melatonina jest naturalnie produkowanym hormonem biorącym udział w synchronizacji rytmów okołodobowych oraz cyklu snu i czuwania u ludzi. Jest często podawany jako środek nasenny i jest ogólnie dobrze tolerowany, z bardzo niewielką liczbą interakcji między lekami. Niedawne badania wykazały marginalną korzyść w zwiększeniu ilości snu, ale udowodniono korzyści w zmniejszaniu delirium u starszych pacjentów na oddziałach medycznych.

Majaczenie jest poważnym problemem w szpitalach i oddziałach intensywnej terapii (OIOM), przyczyniając się do dłuższych pobytów w szpitalu, a także do zachorowalności i śmiertelności. Badania wykazały, że każdy dodatkowy dzień delirium zwiększa śmiertelność o 10%1. Szacuje się, że delirium kosztuje amerykański system opieki zdrowotnej od 38 do 152 miliardów dolarów rocznie, a koszt leczenia pacjenta majaczącego jest 2,5 razy wyższy niż leczenia pacjenta bez delirium. Szacuje się, że nawet jednej trzeciej przypadków delirium można zapobiec. Ponadto wiele leków podawanych na OIT może pogorszyć delirium, w tym narkotyki, leki przeciwpsychotyczne i benzodiazepiny.

Leczenie delirium polega głównie na profilaktyce, polegającej na częstej zmianie orientacji pacjenta, wpuszczaniu jak największej ilości naturalnego światła, częstym dotykaniu i zapewnieniu spokojnego miejsca do odpoczynku. Leczenie farmakologiczne polega głównie na stosowaniu leków przeciwpsychotycznych, które często mają działania niepożądane i mogą nasilać delirium.

Przypadki delirium są znacznie częstsze u pacjentów w podeszłym wieku, do 80% w niektórych kohortach, a także u pacjentów na OIOM-ie. Istnieje wiele teorii na ten temat, w tym brak prawdziwego czasu na odpoczynek w nocy, wiele środków uspokajających, które mogą wpływać na cykl snu i czuwania, oraz duże ilości hałasu. Wiadomo również, że starsi pacjenci mają mniej całkowitego snu i więcej nocnych przebudzeń, a zwłaszcza na OIOM-ach jest dość głośno, zwłaszcza w nocy. Wzrost hałasu otoczenia w połączeniu z częstymi przerwami w śnie w celu monitorowania i pobierania krwi zaostrza ten problem i prawdopodobnie prowadzi do majaczenia.

Według naszej wiedzy żadne badanie nie dotyczyło wpływu melatoniny na starszych, niewentylowanych pacjentów przebywających na OIOM-ie, którzy są grupą najbardziej narażoną na rozwój delirium. Ostatnie badania wykazały, że delirium zmniejsza się po zastosowaniu melatoniny w symulowanym środowisku OIT.2 To randomizowane, kontrolowane badanie miałoby na celu potwierdzenie tych wyników w rzeczywistym środowisku OIT.

Ponadto nie wiadomo, jakie dawki są najskuteczniejsze w leczeniu delirium. Literatura wykazała poprawę zarówno przy dawce 3 mg, jak i 5 mg, ale ostatnia metaanaliza nie wykazała przewagi jednego nad drugim. 3 Uczestnicy Wiele badań przeprowadzonych na krytycznie chorych, niewentylowanych pacjentach przebywających na OIOM-ie wykazało częstość występowania delirium u co najmniej 60%, aw niektórych przypadkach nawet u 80%4. W Parkview najwyższa zarejestrowana zapadalność wyniosła 55%, ale dotyczyła wszystkich pacjentów. Jest prawdopodobne, że odsetek ten jest znacznie wyższy u osób starszych. Zakładając średnią częstość występowania na poziomie 70% i zakładając, że badacze chcieliby wykryć 20% spadek częstości występowania dzięki naszej interwencji, badacze dążyliby do włączenia 600 pacjentów (po 200 w każdym ramieniu) z tymczasową analizą w celu wykonać u 300 pacjentów, aby ocenić szkodliwość lub skuteczność. Zostanie to zrobione poprzez analizę głównego wyniku dla wartości P wynoszącej

Kryteria wykluczenia Pacjenci z urazem głowy lub interwencją neurochirurgiczną Pacjenci

Projekt Po przyjęciu na OIT wszyscy kolejni kwalifikujący się pacjenci lub ich POA otrzymają świadomą zgodę opisującą badanie (Załącznik A). Wszyscy pacjenci powyżej 65 roku życia zostaną poddani badaniu przesiewowemu. Lekarze prowadzący, a także członkowie intensywnej opieki medycznej będą mogli wyrazić zgodę pacjentów. W momencie podjęcia decyzji o przystąpieniu do badania, w komputerze zostanie wprowadzone zlecenie na „protokół melatoninowy”. W tym momencie apteka przypisze tego pacjenta do grupy placebo, grupy otrzymującej 3 mg lub 5 mg w stosunku 1:1:1. Lekarze, farmaceuci i personel pielęgniarski nie będą znali protokołu. W badaniu zostaną użyte dawki melatoniny 3 i 5 mg, ponieważ ostatnie prace z wyższymi dawkami wykazały efekt „przeniesienia” na następny dzień. Pigułka placebo będzie małą białą tabletką o wielkości podobnej do tabletek 3 i 5 mg melatoniny. Jest to sacharoza i jest regulowana przez FDA jako bezpieczna do spożycia przez ludzi. O 21:00 razem z wieczornymi lekami zostanie podane placebo lub melatonina.

Grupa leczona będzie otrzymywać przypisaną dawkę lub placebo co noc. Do przyjęcia byłoby PO lub PT. Protokół będzie obowiązywał do momentu wypisu pacjenta ze szpitala. Delirium zostanie ocenione za pomocą narzędzia do oceny CAM-ICU na OIT i bCAM na podłodze zgodnie z wcześniej istniejącymi protokołami. Będą one oceniane co 12 godzin zgodnie z już obowiązującym protokołem. Narzędzia te są najczęściej używane w Stanach Zjednoczonych, a wiele badań wykazało niezawodne wykrywanie delirium. Skala CAM jest dołączona w celach informacyjnych.

Jeśli stan pacjenta na OIT ulegnie pogorszeniu i będzie wymagał intubacji, leczenie będzie kontynuowane zgodnie z protokołem.

Melatonina jest ogólnie dobrze tolerowana5, ale dwa najczęstsze działania niepożądane to bóle głowy i dezorientacja. Mamy nadzieję, że złagodzimy zamieszanie, stosując niższą dawkę melatoniny. Występowanie bólu głowy będzie śledzone, a jeśli lekarz prowadzący uzna to za konieczne, terapię melatoniną można przerwać. Melatonina wchodzi w niewielkie interakcje z warfaryną i dihydropirydynowymi blokerami kanału wapniowego, ale INR pacjenta (jeśli przyjmuje on warfarynę) i BP będą rutynowo śledzone. Melatonina jest metabolizowana przez układ CYP1A2, więc pacjenci przyjmujący leki będące silnymi inhibitorami tego enzymu również zostaną wykluczeni z badania. Istnieje interakcja między melatoniną i olanzipiną, która jest czasami stosowana w leczeniu delirium. Istnieje możliwość zwiększonej sedacji w przypadku tej kombinacji, ale pacjenci będą monitorowani na OIOM-ie podczas przyjmowania tych leków.

Pierwszorzędowym wynikiem będzie występowanie delirium (przy użyciu wyników CAM-ICU i bCAM) w badanej populacji

Efektami drugorzędnymi będą:

Dni OIOM Łączna liczba dni hospitalizacji Śmiertelność po 30 i 90 dniach Stosowanie leków przeciwpsychotycznych w leczeniu delirium (haloperidol, zyprazydon, olanzapina, kwetiapina) Średnie wyniki w skali Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) podczas oceny delirium

Hipoteza Badacze postawili hipotezę, że stosowanie melatoniny znacznie zmniejszy częstość majaczenia u niewentylowanego pacjenta w podeszłym wieku. Badacze użyją zaakceptowanej wartości P < 0,05, aby określić istotność. Jeśli wartość p nie osiągnie istotności, przyjęta zostanie hipoteza zerowa, że ​​melatonina nie zmniejsza częstości majaczenia u niewentylowanego pacjenta w podeszłym wieku.

Gromadzenie/przechowywanie informacji:

Wyniki CAM-ICU pacjentów są już udokumentowane w Meditech. Inne zmienne (kiedy pacjent przenosi się na piętro, kiedy jest wypisywany) są już rutynowo dokumentowane. Po zakończeniu zmienne te zostaną umieszczone w bazie danych i pozbawione elementów umożliwiających identyfikację. Dane będą przechowywane przez dodatkowe 3 lata, aby w razie potrzeby umożliwić dalszą analizę.

Personel pielęgniarski oraz personel domu przejdą krótkie szkolenie w zakresie zasad badania, a także przypomnienie, jak korzystać z wyników CAM-ICU.

Poufność:

Tylko PI zobaczy zidentyfikowane informacje o pacjencie przed ich deidentyfikacją. Aby zapewnić prywatność pacjentów, dyskusja na temat świadomej zgody odbędzie się w prywatnym pokoju pacjenta

Ryzyka:

W wielu badaniach udowodniono, że melatonina jest bezpieczna w każdej populacji pacjentów. Konsensusowe oświadczenie World Sleep Foundation z 2000 roku potwierdza, że ​​u zdrowych osób dorosłych nie wystąpiły żadne znaczące skutki uboczne. W szczególności stosowanie melatoniny w zaburzeniach napadowych jest kontrowersyjne, a niektóre dane wskazują na szkodę, a niektóre na korzyści. Z tego powodu pacjenci z zaburzeniami napadowymi zostali wykluczeni z badania. Badacze będą również stosować melatoninę z certyfikatem USP (United States Pharmacopeia). USP jest organizacją non-profit, która reguluje suplementy dostępne bez recepty (OTC) w Stanach Zjednoczonych. Jego pieczęć potwierdza, że ​​producent przestrzega dobrych praktyk produkcyjnych.

Lekarz prowadzący w danej sprawie może w dowolnym momencie wycofać pacjenta z badania, jeśli uzna, że ​​udział w nim ma niekorzystny wpływ na pacjenta.

Odszkodowanie:

Za udział w tym badaniu nie będzie przewidziana żadna rekompensata.

Korzyści:

Biorąc pod uwagę liczne badania, które sugerowały bezpieczeństwo i skuteczność, krytycznie chorzy pacjenci mogą odnieść korzyści z braku delirium i być może krótszych pobytów w szpitalu. Przyniosłoby to korzyści również Centrum Medycznemu Parkview.