Az immunszuppresszió hatása IgA nephropathiában

Az IgA nephropathia (IgAN) a leggyakoribb glomerulonephritis világszerte, amely a diagnózis felállítását követő néhány évtizedben a betegek 30-40%-ánál végstádiumú vesebetegséghez (ESRD) vezet. A klinikai gyakorlatban számos terápiás lehetőséget alkalmaztak. Azonban semmilyen kezelés nem képes teljesen megállítani az IgAN progresszióját. Tekintettel az IgAN patogén mechanizmusára, sok kutató próbált IgAN-betegeket immunszuppresszióval, például kortikoszteroidokkal kezelni. A mai napig ellentmondó eredmények születtek az IgAN immunszuppressziójának hatásairól. Az olasz csoportok korábbi tanulmányai azt mutatták, hogy a kortikoszteroid-kezelés jelentősen csökkentette a vesefunkció romlását és csökkentette az ESRD kialakulását. Azóta a kortikoszteroidok jótékony hatásai általánosan elfogadottak az IgAN kezelésében, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a proteinuria magas foka > 1,0 g/nap, a 3-6 hónapos maximális konzervatív kezelés ellenére. Azonban egy német csoport által végzett közelmúltbeli intervenciós tanulmány, a Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN) vizsgálat, kimutatta, hogy az intenzív szuppresszív kezelés mellett az immunszuppresszív kezelés sem javította jelentősen a vese kimenetelét, és több kezeléssel kapcsolatos mellékhatás. Ezenkívül a szteroidok terápiás értékelése az IgA nephropathiában globális (TESTING) vizsgálatot, egy másik randomizált, kontrollos vizsgálatot Kínából, kortikoszteroidokkal kapcsolatos biztonsági aggályok miatt korán leállították. Érdekes módon az elsődleges összetett kimenetel szignifikánsan ritkábban fordult elő a metilprednizolon-csoportban, mint a placebo-csoportban, annak ellenére, hogy az előbbi csoportban súlyosabb nemkívánatos események fordultak elő. Ezt a hátteret szem előtt tartva terveztünk egy többközpontú prospektív, randomizált, kontrollált nyílt elrendezésű vizsgálatot; lépésenkénti terápiás megközelítés kortikoszteroidokkal vagy kiegészítő ciklofoszfamid terápiával olyan tartós proteinuriában szenvedő IgAN-betegeknél, akiknél az eGFR értéke ≥ 30 ml/perc/1,73 m2. Összesen 19 kórház vesz részt ebben a tanulmányban. A beiratkozás előtti 12 hét során minden beteg maximális szupportív ellátásban részesül, beleértve a RAS-blokkolók alkalmazását, a vérnyomás-szabályozást <130/80 Hgmm-es céllal, valamint a fehérjemegszorító diétát. Ha a proteinuria nem csökken 1,0 g/g kreatinin alá, a betegeket véletlenszerűen beosztják a szupportív kezelés folytatására vagy kortikoszteroid kezelésre. 3 hónappal a randomizálást követően a kortikoszteroid-kar azon páciensei, akiknél tartós proteinuria ≥ 1,0 g/g kreatinin vagy az eGFR gyors, ≥ 15%-os csökkenése a kiindulási értékhez képest, további ciklosfoszfamidot kapnak a következő 3 hónapban. Azok a betegek, akiknél a proteinuria mennyisége jelentősen csökkent, < 1,0 g/g kreatinin 3 hónap után, ugyanazon időszak alatt folytatják a protokollon alapuló kortikoszteroid kezelést. A véletlen besorolást követő 6 hónap elteltével a kiegészítő ciklofoszfamidot kapó betegek fenntartó terápiaként azatioprinre állnak át, a csak kortikoszteroidokat kapó betegek pedig abbahagyják a kezelést, és ezt követően 24 hónapon keresztül nyomon követik őket. Minden csoportban legalább 87 alany (összesen 174) szükséges ahhoz, hogy 13,5%-os különbséget észleljen a két csoport válaszarányában a korábbi vizsgálatok alapján, ha az I. típusú hibaarány 5%, a II. típusú hiba pedig 20%, ha 20% a lemorzsolódás aránya a tanulmányi időszakban. Az elsődleges végpont az eGFR ≥ 30%-os csökkenése az alapvonalhoz képest vagy az ESRD kialakulása. Ez a tanulmány egymásnak ellentmondó eredményeket tár fel az immunszuppresszív kezelés hatásaival kapcsolatban azoknál az IgAN-betegeknél, akiknél magas a progresszió kockázata.