Effect van immunosuppressie bij IgA-nefropathie

IgA-nefropathie (IgAN) is wereldwijd de meest voorkomende glomerulonefritis, die binnen enkele decennia na de diagnose bij 30 tot 40% van de patiënten leidt tot terminale nierziekte (ESRD). In de klinische praktijk zijn verschillende therapeutische opties gebruikt. Geen enkele behandeling kan de progressie van IgAN echter volledig stoppen. Gezien het pathogene mechanisme van IgAN hebben veel onderzoekers geprobeerd patiënten met IgAN te behandelen met behulp van immunosuppressie zoals corticosteroïden. Tot op heden zijn er tegenstrijdige resultaten over de effecten van immunosuppressie in IgAN. Eerdere studies van Italiaanse groepen toonden aan dat behandeling met corticosteroïden de achteruitgang van de nierfunctie aanzienlijk verzwakte en de ontwikkeling van ESRD verminderde. Sindsdien zijn de gunstige effecten van corticosteroïden algemeen aanvaard voor de behandeling van IgAN, met name bij patiënten met een hoge mate van proteïnurie > 1,0 g/dag ondanks maximale conservatieve zorg gedurende 3 tot 6 maanden. Een recent interventioneel onderzoek door een Duitse groep, bekend als de Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN) trial, toonde echter aan dat immunosuppressieve behandeling naast intensieve ondersteunende zorg de nieruitkomst niet significant verbeterde en resulteerde in meer behandelingsgerelateerde bijwerkingen. Bovendien werd de studie Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), een andere gerandomiseerde gecontroleerde studie uit China, voortijdig beëindigd vanwege bezorgdheid over de veiligheid van corticosteroïden. Interessant is dat de primaire samengestelde uitkomst significant minder voorkwam in de methylprednisolongroep in vergelijking met de placebogroep, ondanks meer ernstige bijwerkingen in de eerste groep. Met deze achtergrond in gedachten hebben we een multicenter prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie ontworpen; een stapsgewijze therapeutische benadering met corticosteroïden of aanvullende cyclofosfamidetherapie bij IgAN-patiënten met aanhoudende proteïnurie die een behouden eGFR van ≥ 30 ml/min/1,73 hebben m2. In totaal doen 19 ziekenhuizen mee aan dit onderzoek. Gedurende 12 weken voorafgaand aan de inschrijving krijgen alle patiënten maximale ondersteunende zorg, waaronder het gebruik van RAS-blokkers, bloeddrukcontrole met een streefwaarde van <130/80 mmHg en een eiwitbeperkt dieet. Als de proteïnurie niet afneemt < 1,0 g/g creatinine, worden patiënten willekeurig toegewezen om de ondersteunende zorg voort te zetten of om corticosteroïden te krijgen. 3 maanden na randomisatie zullen patiënten in de corticosteroïd-arm die aanhoudende proteïnurie van ≥ 1,0 g/g creatinine of een snelle daling van de eGFR ≥ 15% ten opzichte van de uitgangswaarde hebben, gedurende de volgende 3 maanden aanvullend cyclosfosfamide krijgen. Patiënten met een substantieel verminderde hoeveelheid proteïnurie < 1,0 g/g creatinine na 3 maanden zullen in dezelfde periode op protocol gebaseerde corticosteroïden blijven gebruiken. Zes maanden na randomisatie schakelen patiënten die aanvullende cyclofosfamide krijgen over op azathioprine als onderhoudstherapie en degenen die alleen corticosteroïden krijgen, stoppen met de behandeling en worden daarna gedurende 24 maanden gevolgd. Voor elke groep zouden ten minste 87 proefpersonen (in totaal 174) nodig zijn om 13,5% verschil in responspercentages tussen de twee groepen te detecteren op basis van eerdere onderzoeken als type I-foutpercentage 5% is en type II-fout 20% gegeven 20% van het uitvalpercentage tijdens de studieperiode. Het primaire eindpunt is de ontwikkeling van een afname van ≥ 30% in eGFR vanaf de basislijn of het begin van ESRD. Deze studie zal tegenstrijdige resultaten onthullen over de effecten van immunosuppressieve behandeling bij IgAN-patiënten met een hoog risico op progressie.