Effekt av immunsuppresjon i IgA nefropati

IgA nefropati (IgAN) er den vanligste glomerulonefritten over hele verden, og fører til nyresykdom i sluttstadiet (ESRD) hos opptil 30 til 40 % av pasientene med i løpet av noen tiår etter diagnosen. Flere terapeutiske alternativer har blitt brukt i klinisk praksis. Imidlertid kan ingen behandlinger stoppe utviklingen av IgAN fullstendig. Gitt den patogene mekanismen til IgAN, har mange forskere forsøkt å behandle pasienter med IgAN ved å bruke immunsuppresjon som kortikosteroider. Til dags dato har det vært motstridende resultater på effekten av immunsuppresjon i IgAN. Tidligere studier fra italienske grupper viste at kortikosteroidbehandling signifikant svekket nedsatt nyrefunksjon og reduserte utviklingen av ESRD. Siden den gang har de gunstige effektene av kortikosteroider generelt blitt akseptert for behandling av IgAN, spesielt hos pasienter med høy grad av proteinuri > 1,0 g/dag til tross for maksimal konservativ behandling i 3 til 6 måneder. Imidlertid viste en nylig intervensjonsstudie av en tysk gruppe, kjent som Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN), at immunsuppressiv behandling i tillegg til intensiv støttebehandling ikke forbedret nyreresultatet signifikant og resulterte i flere behandlingsrelaterte bivirkninger. Dessuten ble studien Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), en annen randomisert kontrollert studie fra Kina, tidlig avsluttet på grunn av sikkerhetsproblemer knyttet til kortikosteroider. Interessant nok forekom det primære sammensatte utfallet signifikant mindre i metylprednisolongruppen sammenlignet med placebogruppen til tross for mer alvorlige bivirkninger i den førstnevnte gruppen. Med denne bakgrunnen i tankene designet vi en multisenter prospektiv randomisert kontrollert åpen studie; en trinnvis terapeutisk tilnærming med kortikosteroider eller tilleggsbehandling med cyklofosfamid hos IgAN-pasienter med vedvarende proteinuri som har bevart eGFR på ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Totalt 19 sykehus vil delta i denne studien. I løpet av 12 uker før registreringen vil alle pasienter motta maksimal støttende behandling inkludert bruk av RAS-blokkere, blodtrykkskontroll med et mål på <130/80 mmHg, og proteinrestriksjonsdiett. Hvis proteinuri ikke reduseres med < 1,0 g/g kreatinin, vil pasienter bli tilfeldig tildelt for å fortsette støttebehandling eller for å få kortikosteroider. 3 måneder etter randomisering vil pasienter i kortikosteroidarmen som har vedvarende proteinuri på ≥ 1,0 g/g kreatinin, eller rask nedgang i eGFR ≥ 15 % fra baseline-verdien, i tillegg få cyklofosfamid i løpet av de påfølgende 3 månedene. Pasienter som har betydelig redusert mengde proteinuri < 1,0 g/g kreatinin etter 3 måneder, vil fortsette protokollbaserte kortikosteroider i samme periode. 6 måneder etter randomisering vil pasienter som får tilleggscyklofosfamid gå over til azatioprin som vedlikeholdsbehandling, og de som får kortikosteroider alene vil avbryte behandlingen og følges opp i løpet av 24 måneder etterpå. Minst 87 forsøkspersoner (totalt 174) vil være nødvendig for hver gruppe for å oppdage 13,5 % forskjell i responsrater mellom de to gruppene basert på tidligere studier hvis type I feilrate er 5 % og type II feil er 20 % gitt 20 % av frafallsprosent i studietiden. Det primære endepunktet er utviklingen av en ≥ 30 % reduksjon i eGFR fra baseline eller begynnelsen av ESRD. Denne studien vil avdekke motstridende resultater om effekten av immunsuppressiv behandling hos IgAN-pasienter med høy risiko for progresjon.