Efeito da imunossupressão na nefropatia por IgA

A nefropatia por IgA (IgAN) é a glomerulonefrite mais comum em todo o mundo, levando à doença renal terminal (ESRD) em até 30 a 40% dos pacientes com algumas décadas após o diagnóstico. Várias opções terapêuticas têm sido utilizadas na prática clínica. No entanto, nenhum tratamento pode interromper completamente a progressão da IgAN. Dado o mecanismo patogênico da IgAN, muitos pesquisadores tentaram tratar pacientes com IgAN usando imunossupressão, como corticosteróides. Até o momento, houve resultados conflitantes sobre os efeitos da imunossupressão na IgAN. Estudos anteriores de grupos italianos mostraram que o tratamento com corticosteroides atenuou significativamente o declínio da função renal e diminuiu o desenvolvimento de doença renal terminal. Desde então, os efeitos benéficos dos corticosteroides têm sido geralmente aceitos para o tratamento da NIgA, particularmente em pacientes com alto grau de proteinúria > 1,0 g/dia, apesar do tratamento conservador máximo durante 3 a 6 meses. No entanto, um estudo intervencional recente do grupo alemão, conhecido como terapia de suporte versus terapia imunossupressora para o tratamento da nefropatia progressiva por IgA (STOP-IgAN), mostrou que o tratamento imunossupressor em adição ao tratamento de suporte intensivo não melhorou significativamente o resultado renal e resultou em mais efeitos colaterais relacionados ao tratamento. Além disso, o estudo Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), outro estudo randomizado controlado da China, foi encerrado precocemente devido a preocupações de segurança relacionadas aos corticosteroides. Curiosamente, o resultado composto primário ocorreu significativamente menos no grupo metilprednisolona em comparação com o grupo placebo, apesar de eventos adversos mais graves no primeiro grupo. Com esse pano de fundo em mente, projetamos um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, controlado e aberto; uma abordagem terapêutica passo a passo com corticosteroides ou terapia adicional com ciclofosfamida em pacientes com IgAN com proteinúria persistente que preservaram eGFR de ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Um total de 19 hospitais participará deste estudo. Durante 12 semanas antes da inscrição, todos os pacientes receberão tratamento de suporte máximo, incluindo o uso de bloqueadores do SRA, controle da pressão arterial com meta <130/80 mmHg e dieta com restrição de proteínas. Se a proteinúria não diminuir < 1,0 g/g de creatinina, os pacientes serão designados aleatoriamente para continuar o tratamento de suporte ou para receber corticosteroides. Aos 3 meses após a randomização, os pacientes no braço de corticosteróides que apresentam proteinúria persistente de ≥ 1,0 g/g de creatinina, ou declínio rápido na eGFR ≥ 15% do valor basal, receberão adicionalmente ciclosfosfamida durante os 3 meses seguintes. Os pacientes que apresentam diminuição substancial da quantidade de proteinúria < 1,0 g/g de creatinina em 3 meses continuarão com corticosteroides baseados em protocolo durante o mesmo período. Aos 6 meses após a randomização, os pacientes que receberam ciclofosfamida adicional mudarão para azatioprina como terapia de manutenção e aqueles que receberam apenas corticosteróides interromperão o tratamento e serão acompanhados durante 24 meses a partir de então. Pelo menos 87 indivíduos (um total de 174) seriam necessários para cada grupo detectar uma diferença de 13,5% nas taxas de resposta entre os dois grupos com base em estudos anteriores se a taxa de erro tipo I for de 5% e o erro tipo II for de 20% dado 20% taxa de abandono durante o período de estudo. O endpoint primário é o desenvolvimento de um declínio ≥ 30% na eGFR a partir da linha de base ou o início da ESRD. Este estudo revelará resultados conflitantes sobre os efeitos do tratamento imunossupressor em pacientes com NIgA com alto risco de progressão.