Efecto de la inmunosupresión en la nefropatía por IgA

La nefropatía por IgA (IgAN) es la glomerulonefritis más común en todo el mundo y conduce a la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) en hasta un 30 a 40 % de los pacientes unas pocas décadas después del diagnóstico. En la práctica clínica se han utilizado varias opciones terapéuticas. Sin embargo, ningún tratamiento puede detener por completo la progresión de la IgAN. Dado el mecanismo patogénico de la NIgA, muchos investigadores han intentado tratar a los pacientes con NIgA utilizando inmunosupresores como los corticosteroides. Hasta la fecha, ha habido resultados contradictorios sobre los efectos de la inmunosupresión en la NIgA. Estudios anteriores de grupos italianos mostraron que el tratamiento con corticosteroides atenuó significativamente el deterioro de la función renal y disminuyó el desarrollo de ESRD. Desde entonces, los efectos beneficiosos de los corticosteroides han sido generalmente aceptados para el tratamiento de la NIgA, particularmente en pacientes con alto grado de proteinuria > 1,0 g/día a pesar de un cuidado conservador máximo durante 3 a 6 meses. Sin embargo, un estudio de intervención reciente realizado por un grupo alemán, conocido como el ensayo Terapia de apoyo frente a inmunosupresor para el tratamiento de la nefropatía progresiva por IgA (STOP-IgAN), mostró que el tratamiento inmunosupresor además de cuidados intensivos de apoyo no mejoró significativamente el resultado renal y resultó en más efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Además, el estudio Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), otro estudio controlado aleatorizado de China, se canceló antes de tiempo debido a problemas de seguridad relacionados con los corticosteroides. Curiosamente, el resultado compuesto primario ocurrió significativamente menos en el grupo de metilprednisolona en comparación con el grupo de placebo a pesar de los eventos adversos más graves en el primer grupo. Con estos antecedentes en mente, diseñamos un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto; un enfoque terapéutico escalonado con corticosteroides o terapia adicional con ciclofosfamida en pacientes con NIgA con proteinuria persistente que han conservado la TFGe de ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Un total de 19 hospitales participarán en este estudio. Durante las 12 semanas previas a la inscripción, todos los pacientes recibirán la máxima atención de apoyo, incluido el uso de bloqueadores de RAS, control de la presión arterial con un objetivo de <130/80 mmHg y dieta de restricción de proteínas. Si la proteinuria no disminuye < 1,0 g/g de creatinina, los pacientes se asignarán al azar para continuar con la atención de apoyo o para recibir corticosteroides. A los 3 meses después de la aleatorización, los pacientes del brazo de corticosteroides que tienen proteinuria persistente de ≥ 1,0 g/g de creatinina, o una disminución rápida de la eGFR ≥ 15 % del valor inicial, recibirán además ciclosfosfamida durante los siguientes 3 meses. Los pacientes que tienen una disminución sustancial de la cantidad de proteinuria < 1,0 g/g de creatinina a los 3 meses continuarán con los corticosteroides según el protocolo durante el mismo período. A los 6 meses después de la aleatorización, los pacientes que reciben ciclofosfamida adicional cambiarán a azatioprina como terapia de mantenimiento y los que reciben corticosteroides solos suspenderán el tratamiento y serán seguidos durante los 24 meses posteriores. Se necesitarían al menos 87 sujetos (un total de 174) para cada grupo para detectar una diferencia del 13,5 % en las tasas de respuesta entre los dos grupos según estudios previos si la tasa de error de tipo I es del 5 % y el error de tipo II es del 20 % dado el 20 % de la tasa de abandono durante el período de estudio. El criterio principal de valoración es el desarrollo de una disminución de ≥ 30 % en la TFGe desde el inicio o desde el inicio de la ESRD. Este estudio revelará resultados contradictorios sobre los efectos del tratamiento inmunosupresor en pacientes con NIgA con alto riesgo de progresión.