Wirkung der Immunsuppression bei IgA-Nephropathie

Die IgA-Nephropathie (IgAN) ist die weltweit häufigste Glomerulonephritis und führt bei bis zu 30 bis 40 % der Patienten innerhalb weniger Jahrzehnte nach der Diagnose zu einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD). In der klinischen Praxis wurden mehrere therapeutische Optionen eingesetzt. Allerdings kann keine Behandlung das Fortschreiten von IgAN vollständig stoppen. Angesichts des pathogenen Mechanismus von IgAN haben viele Forscher versucht, Patienten mit IgAN mit Immunsuppression wie Kortikosteroiden zu behandeln. Bisher gab es widersprüchliche Ergebnisse zu den Auswirkungen der Immunsuppression bei IgAN. Frühere Studien italienischer Gruppen zeigten, dass die Behandlung mit Kortikosteroiden den Rückgang der Nierenfunktion signifikant dämpfte und die Entwicklung von ESRD verringerte. Seitdem sind die vorteilhaften Wirkungen von Kortikosteroiden für die Behandlung von IgAN allgemein anerkannt, insbesondere bei Patienten mit hochgradiger Proteinurie > 1,0 g/Tag trotz maximaler konservativer Behandlung über 3 bis 6 Monate. Eine kürzlich durchgeführte Interventionsstudie einer deutschen Gruppe, die als Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN)-Studie bekannt ist, zeigte jedoch, dass eine immunsuppressive Behandlung zusätzlich zu einer intensiven unterstützenden Behandlung das Nierenergebnis nicht signifikant verbesserte und zu einer Verbesserung führte mehr behandlungsbedingte Nebenwirkungen. Darüber hinaus wurde die Studie Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), eine weitere randomisierte kontrollierte Studie aus China, aufgrund von Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit Kortikosteroiden vorzeitig beendet. Interessanterweise trat das primäre kombinierte Ergebnis in der Methylprednisolon-Gruppe signifikant seltener auf als in der Placebo-Gruppe, trotz schwerwiegenderer unerwünschter Ereignisse in der ersteren Gruppe. Vor diesem Hintergrund haben wir eine multizentrische, prospektive, randomisierte, kontrollierte Open-Label-Studie konzipiert; ein schrittweiser therapeutischer Ansatz mit Kortikosteroiden oder Cyclophosphamid-Zusatztherapie bei IgAN-Patienten mit persistierender Proteinurie, die eine eGFR von ≥ 30 ml/min/1,73 beibehalten haben m2. Insgesamt werden 19 Krankenhäuser an dieser Studie teilnehmen. Während 12 Wochen vor der Einschreibung erhalten alle Patienten eine maximale unterstützende Behandlung, einschließlich der Verwendung von RAS-Blockern, einer Blutdruckkontrolle mit einem Zielwert von <130/80 mmHg und einer Proteinrestriktionsdiät. Wenn die Proteinurie nicht auf < 1,0 g/g Kreatinin abfällt, werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip der weiteren unterstützenden Behandlung oder der Behandlung mit Kortikosteroiden zugeteilt. 3 Monate nach der Randomisierung erhalten Patienten im Kortikosteroidarm, die eine anhaltende Proteinurie von ≥ 1,0 g/g Kreatinin oder einen schnellen Abfall der eGFR um ≥ 15 % vom Ausgangswert aufweisen, in den folgenden 3 Monaten zusätzlich Cyclosphosphamid. Patienten, die nach 3 Monaten eine deutlich verringerte Menge an Proteinurie < 1,0 g/g Kreatinin aufweisen, werden die protokollbasierten Kortikosteroide im gleichen Zeitraum fortsetzen. 6 Monate nach der Randomisierung werden Patienten, die zusätzlich Cyclophosphamid erhalten, auf Azathioprin als Erhaltungstherapie umgestellt, und diejenigen, die nur Kortikosteroide erhalten, werden die Behandlung abbrechen und danach 24 Monate lang nachbeobachtet. Mindestens 87 Probanden (insgesamt 174) wären für jede Gruppe erforderlich, um einen Unterschied von 13,5 % in den Ansprechraten zwischen den beiden Gruppen zu erkennen, basierend auf früheren Studien, wenn die Fehlerrate 1. Art 5 % und die Fehlerrate 2. Art 20 % bei 20 % beträgt. der Abbrecherquote während der Studienzeit. Der primäre Endpunkt ist die Entwicklung einer Abnahme der eGFR um ≥ 30 % gegenüber dem Ausgangswert oder dem Einsetzen von ESRD. Diese Studie wird widersprüchliche Ergebnisse zu den Auswirkungen einer immunsuppressiven Behandlung bei IgAN-Patienten mit hohem Progressionsrisiko aufdecken.