Immunosuppression vaikutus IgA-nefropatiassa

IgA-nefropatia (IgAN) on maailmanlaajuisesti yleisin glomerulonefriitti, joka johtaa loppuvaiheen munuaissairauteen (ESRD) jopa 30–40 %:lla potilaista muutaman vuosikymmenen kuluessa diagnoosista. Kliinisessä käytännössä on käytetty useita hoitovaihtoehtoja. Mikään hoito ei kuitenkaan voi pysäyttää IgAN:n etenemistä kokonaan. Ottaen huomioon IgAN:n patogeenisen mekanismin monet tutkijat ovat yrittäneet hoitaa potilaita IgAN:lla käyttämällä immunosuppressiota, kuten kortikosteroideja. Tähän mennessä IgAN:n immunosuppression vaikutuksista on saatu ristiriitaisia ​​tuloksia. Aiemmat italialaisten ryhmien tutkimukset osoittivat, että kortikosteroidihoito heikensi merkittävästi munuaistoiminnan heikkenemistä ja vähensi ESRD:n kehittymistä. Siitä lähtien kortikosteroidien suotuisat vaikutukset on yleisesti hyväksytty IgAN:n hoidossa erityisesti potilailla, joilla on korkea proteinuria-aste > 1,0 g/vrk huolimatta maksimaalisesta konservatiivisesta hoidosta 3-6 kuukauden ajan. Kuitenkin saksalaisen ryhmän äskettäinen interventiotutkimus, joka tunnetaan nimellä Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN), osoitti, että immunosuppressiivinen hoito intensiivisen tukihoidon lisäksi ei merkittävästi parantanut munuaistulosta ja johti enemmän hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia. Lisäksi Steroidien terapeuttinen arviointi IgA Nephropathy Global (TESTING) -tutkimus, toinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Kiinasta, lopetettiin varhaisessa vaiheessa kortikosteroideihin liittyvien turvallisuusongelmien vuoksi. Mielenkiintoista on, että ensisijainen yhdistelmätulos esiintyi merkittävästi vähemmän metyyliprednisoloniryhmässä verrattuna lumelääkeryhmään, vaikka edellisessä ryhmässä oli vakavampia haittavaikutuksia. Tätä taustaa ajatellen suunnittelimme monikeskuksen prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun avoimen tutkimuksen; vaiheittainen terapeuttinen lähestymistapa kortikosteroideilla tai syklofosfamidihoidolla IgAN-potilailla, joilla on jatkuva proteinuria ja joiden eGFR on säilynyt ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Tutkimukseen osallistuu yhteensä 19 sairaalaa. Kaikki potilaat saavat 12 viikon aikana ennen ilmoittautumista maksimaalista tukihoitoa, mukaan lukien RAS-salpaajien käyttöä, verenpaineen hallintaa tavoitteena <130/80 mmHg ja proteiinia rajoittavaa ruokavaliota. Jos proteinuria ei laske < 1,0 g/g kreatiniinia, potilaat määrätään satunnaisesti jatkamaan tukihoitoa tai saamaan kortikosteroideja. Kolmen kuukauden kuluttua satunnaistamisen jälkeen kortikosteroidiryhmän potilaat, joilla on jatkuva proteinuria ≥ 1,0 g/g kreatiniinia tai nopea eGFR:n lasku ≥ 15 % lähtöarvosta, saavat lisäksi syklosfosfamidia seuraavien 3 kuukauden aikana. Potilaat, joiden proteinurian määrä on vähentynyt huomattavasti alle 1,0 g/g kreatiniinia 3 kuukauden kohdalla, jatkavat protokollaan perustuvia kortikosteroideja samana ajanjaksona. Kuuden kuukauden kuluttua satunnaistamisen jälkeen potilaat, jotka saavat lisähoitona syklofosfamidia, vaihtavat atsatiopriiniin ylläpitohoitona, ja potilaat, jotka saavat pelkkää kortikosteroidia, lopettavat hoidon ja heitä seurataan 24 kuukauden ajan sen jälkeen. Vähintään 87 koehenkilöä (yhteensä 174) vaadittaisiin kussakin ryhmässä havaitsemaan 13,5 %:n ero näiden kahden ryhmän välillä aikaisempien tutkimusten perusteella, jos tyypin I virheprosentti on 5 % ja tyypin II virhe on 20 %, jos 20 %. keskeyttämisprosentista opintojakson aikana. Ensisijainen päätetapahtuma on eGFR:n ≥ 30 %:n lasku lähtötasosta tai ESRD:n alkaminen. Tämä tutkimus paljastaa ristiriitaisia ​​tuloksia immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksista IgAN-potilailla, joilla on korkea etenemisriski.