Effekt av immunsuppression vid IgA-nefropati

IgA-nefropati (IgAN) är den vanligaste glomerulonefriten i världen, vilket leder till slutstadiet av njursjukdom (ESRD) hos upp till 30 till 40 % av patienterna inom några decennier efter diagnos. Flera terapeutiska alternativ har använts i klinisk praxis. Ingen behandling kan dock helt stoppa utvecklingen av IgAN. Med tanke på den patogena mekanismen hos IgAN har många forskare försökt behandla patienter med IgAN med hjälp av immunsuppression såsom kortikosteroider. Hittills har det förekommit motstridiga resultat om effekterna av immunsuppression i IgAN. Tidigare studier från italienska grupper visade att kortikosteroidbehandling signifikant försvagade njurfunktionens försämring och minskade utvecklingen av ESRD. Sedan dess har de gynnsamma effekterna av kortikosteroider allmänt accepterats för behandling av IgAN, särskilt hos patienter med hög grad av proteinuri > 1,0 g/dag trots maximal konservativ vård under 3 till 6 månader. En nyligen genomförd interventionsstudie av en tysk grupp, känd som Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN), visade dock att immunsuppressiv behandling utöver intensiv stödjande vård inte signifikant förbättrade njurresultatet och resulterade i fler behandlingsrelaterade biverkningar. Dessutom avslutades studien Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), en annan randomiserad kontrollerad studie från Kina, tidigt på grund av säkerhetsproblem relaterat till kortikosteroider. Intressant nog inträffade det primära sammansatta resultatet signifikant mindre i metylprednisolongruppen jämfört med placebogruppen trots allvarligare biverkningar i den förstnämnda gruppen. Med denna bakgrund i åtanke utformade vi en multicenter prospektiv randomiserad kontrollerad öppen studie; ett stegvis terapeutiskt tillvägagångssätt med kortikosteroider eller tilläggsbehandling med cyklofosfamid hos IgAN-patienter med ihållande proteinuri som har bevarat eGFR på ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Totalt kommer 19 sjukhus att delta i denna studie. Under 12 veckor före inskrivningen kommer alla patienter att få maximal stödjande vård inklusive användning av RAS-blockerare, blodtryckskontroll med ett mål på <130/80 mmHg och proteinrestriktionsdiet. Om proteinuri inte minskar med < 1,0 g/g kreatinin, kommer patienterna att slumpmässigt tilldelas fortsatt stödbehandling eller att få kortikosteroider. 3 månader efter randomisering kommer patienter i kortikosteroidarmen som har ihållande proteinuri på ≥ 1,0 g/g kreatinin, eller snabb nedgång i eGFR ≥ 15 % från baslinjevärdet, dessutom att få cyklosfosfamid under de följande 3 månaderna. Patienter som har avsevärt minskad mängd proteinuri < 1,0 g/g kreatinin efter 3 månader kommer att fortsätta med protokollbaserade kortikosteroider under samma period. 6 månader efter randomisering kommer patienter som får tillägg av cyklofosfamid att byta till azatioprin som underhållsbehandling och de som får enbart kortikosteroider kommer att avbryta behandlingen och följas upp under 24 månader därefter. Minst 87 försökspersoner (totalt 174) skulle krävas för varje grupp för att upptäcka 13,5 % skillnad i svarsfrekvens mellan de två grupperna baserat på tidigare studier om typ I felfrekvens är 5 % och typ II fel är 20 % givet 20 % av avhopp under studietiden. Det primära effektmåttet är utvecklingen av en ≥ 30 % minskning av eGFR från baslinjen eller början av ESRD. Denna studie kommer att avslöja motstridiga resultat om effekterna av immunsuppressiv behandling hos IgAN-patienter med hög risk för progression.