Эффект иммуносупрессии при IgA-нефропатии

IgA-нефропатия (IgAN) является наиболее распространенным гломерулонефритом во всем мире, приводящим к терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) у 30–40% пациентов в течение нескольких десятилетий после постановки диагноза. В клинической практике используется несколько терапевтических вариантов. Однако никакие методы лечения не могут полностью остановить прогрессирование IgAN. Учитывая патогенный механизм IgAN, многие исследователи пытались лечить пациентов с IgAN с помощью иммуносупрессии, такой как кортикостероиды. На сегодняшний день получены противоречивые результаты о влиянии иммуносупрессии на IgAN. Более ранние исследования, проведенные итальянскими группами, показали, что лечение кортикостероидами значительно ослабляло снижение функции почек и уменьшало развитие терминальной почечной недостаточности. С тех пор благотворное влияние кортикостероидов на лечение IgAN, особенно у пациентов с высокой степенью протеинурии > 1,0 г/день, было признано общепризнанным, несмотря на максимальную консервативную терапию в течение 3–6 мес. Тем не менее, недавнее интервенционное исследование, проведенное немецкой группой, известное как исследование «Поддерживающая и иммуносупрессивная терапия для лечения прогрессирующей IgA-нефропатии» (STOP-IgAN), показало, что иммуносупрессивная терапия в дополнение к интенсивной поддерживающей терапии не приводила к значительному улучшению почечных исходов и приводила к больше побочных эффектов, связанных с лечением. Более того, Глобальное исследование терапевтической оценки стероидов при IgA-нефропатии (TESTING), еще одно рандомизированное контролируемое исследование из Китая, было досрочно прекращено из-за проблем с безопасностью, связанных с кортикостероидами. Интересно, что первичный комбинированный исход значительно реже возникал в группе метилпреднизолона по сравнению с группой плацебо, несмотря на более серьезные побочные эффекты в первой группе. Имея это в виду, мы разработали многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование; поэтапный терапевтический подход с кортикостероидами или дополнительной терапией циклофосфамидом у пациентов с IgAN с персистирующей протеинурией, у которых сохраняется рСКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2. Всего в этом исследовании примут участие 19 больниц. В течение 12 недель до регистрации все пациенты будут получать максимальную поддерживающую терапию, включая использование блокаторов РАС, контроль артериального давления с целью <130/80 мм рт.ст. и диету с ограничением белка. Если протеинурия не снижается до <1,0 г/г креатинина, пациенты будут случайным образом распределены для продолжения поддерживающей терапии или приема кортикостероидов. Через 3 месяца после рандомизации пациенты в группе кортикостероидов, у которых наблюдается стойкая протеинурия ≥ 1,0 г/г креатинина или быстрое снижение рСКФ ≥ 15% от исходного значения, будут дополнительно получать циклофосфамид в течение следующих 3 месяцев. Пациенты со значительным снижением уровня протеинурии <1,0 г/г креатинина через 3 месяца будут продолжать лечение кортикостероидами в течение того же периода. Через 6 месяцев после рандомизации пациенты, получающие дополнительно циклофосфамид, будут переведены на азатиоприн в качестве поддерживающей терапии, а пациенты, получающие только кортикостероиды, прекратят лечение и будут находиться под наблюдением в течение последующих 24 месяцев. Для каждой группы потребуется не менее 87 субъектов (всего 174) для выявления 13,5% разницы в частоте ответов между двумя группами на основе предыдущих исследований, если частота ошибок I типа составляет 5%, а ошибка типа II составляет 20% при 20%. процент отсева в период обучения. Первичной конечной точкой является развитие снижения рСКФ на ≥ 30% по сравнению с исходным уровнем или начало тХПН. В этом исследовании будут представлены противоречивые результаты о влиянии иммуносупрессивной терапии на пациентов с IgAN с высоким риском прогрессирования.