Az elektromiográfiás vizuális visszacsatolás hatása a gerincvelői járulékos idegek diszfunkciójára a nyak boncolása után
2021. július 29. frissítette: Chang Gung Memorial Hospital
Az elektromiográfiás vizuális visszacsatolás hatása a gerincvelői járulékos idegek működési zavarára a szájrákot túlélőknél nyakboncolással: Randomizált klinikai vizsgálat
A fej-nyaki daganatos betegek, akik nyaki disszekción estek át, gyakran szenvednek a gerincvelői járulékos idegek működési zavarától (pl.
váll beesés, vállfájdalom, csökkent aktív mozgástartomány (AROM) a vállízület és a lapocka izomereje), még a gerincvelői járulékos ideg is megmarad a műtét során.
A lapocka izomzatának abnormális izomtevékenységéről számoltak be a következő kutatási cikkek, beleértve a felső trapéz (UT), középső trapéz (MT), alsó trapéz (LT), serratus anterior (SA) és rombusz izomzatát.
Különösen a trapézizom esetében a csökkent amplitúdók még 9 hónapos nyakdisszekció után is megfigyelhetők voltak.
Beszámoltak arról, hogy a lapocka tájolásának tudatos korrekciója a karmozgások során növelheti a trapézizmok aktivitását, és a motoros szabályozási tréning megváltoztathatja a lapocka kinematikáját, például megnövelheti a hátsó dőlést és a karmozgás során felfelé irányuló forgást.
A tanulmány áttekintése
Állapot
Befejezve
Körülmények
Beavatkozás / kezelés
Részletes leírás
A fej-nyaki daganatos betegek, akik nyaki disszekción estek át, gyakran szenvednek a gerincvelői járulékos idegek működési zavarától (pl. váll beesés, vállfájdalom, csökkent aktív mozgástartomány (AROM) a vállízület és a lapocka izomereje), még a gerincvelői járulékos ideg is megmarad a műtét során. A lapocka izomzatának abnormális izomtevékenységéről számoltak be a következő kutatási cikkek, beleértve a felső trapéz (UT), középső trapéz (MT), alsó trapéz (LT), serratus anterior (SA) és rombusz izomzatát. Különösen a trapézizom esetében a csökkent amplitúdók még 9 hónapos nyakdisszekció után is megfigyelhetők voltak. Beszámoltak arról, hogy a lapocka tájolásának tudatos korrekciója a karmozgások során növelheti a trapézizmok aktivitását, és a motoros szabályozási tréning megváltoztathatja a lapocka kinematikáját, például megnövelheti a hátsó dőlést és a karmozgás során felfelé irányuló forgást.
Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy feltárja az elektromiográfiás (EMG) vizuális visszacsatolás hatását a lapocka izomaktivitására és erejére olyan szájrákot túlélőknél, akik gerincvelői járulékos idegrendszeri diszfunkcióban szenvednek. A nyomozók 2020 januárja és 2021 februárja között 60 újonnan diagnosztizált szájrákos alanyt vesznek fel a plasztikai sebész beutalásával. A résztvevőket véletlenszerűen kísérleti vagy kontrollcsoportra osztják. Minden csoport rendszeres fizikoterápiában részesül a vállfunkció érdekében (pl. transzkután elektromos stimuláció, vállízületi mozgásterjedelem) és lapocka-fókuszú gyakorlat. Az EMG vizuális visszajelzést a lapocka-fókuszú gyakorlattal kombinálnák.
Tanulmány típusa
Beavatkozó
Beiratkozás (Tényleges)
24
Fázis
- Nem alkalmazható
Kapcsolatok és helyek
Ez a rész a vizsgálatot végzők elérhetőségeit, valamint a vizsgálat lefolytatásának helyére vonatkozó információkat tartalmazza.
Tanulmányi helyek
-
-
-
Taoyuan, Tajvan, 333
- Department of Plastic and Reconstructive Surgery Rehabilitation Center, Chung Gung Memorial Hospital
-
-
Részvételi kritériumok
A kutatók olyan embereket keresnek, akik megfelelnek egy bizonyos leírásnak, az úgynevezett jogosultsági kritériumoknak. Néhány példa ezekre a kritériumokra a személy általános egészségi állapota vagy a korábbi kezelések.
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
20 év (Felnőtt, Idősebb felnőtt)
Egészséges önkénteseket fogad
Nem
Tanulmányozható nemek
Összes
Leírás
Bevételi kritériumok:
- újonnan diagnosztizált szájrákos alanyok nyakdisszekcióval
- életkor 20 és 65 év között
- nyaki disszekcióval összefüggő váll diszfunkció klinikai tünetei vannak (pl. a vállak ereszkedése, a vállakrablás korlátozott AROM-ja és a vállrablás elégtelen izomereje a gravitációval szemben)
Kizárási kritériumok:
- terhesek voltak vagy szoptattak
- távoli áttétje vagy kiújulása volt
- nem tudták kommunikálni vagy megérteni a kérdőíveket
- a kórelőzményében a váll diszfunkciója volt a nyak disszekciója előtt (pl. vállfájdalom, ínhüvelygyulladás, ínszakadás, vállkapszulitisz vagy neuropátia)
- volt bármilyen rendellenessége, amely befolyásolhatja a mozgásteljesítményt
- kétoldali nyaki disszekció
Tanulási terv
Ez a rész a vizsgálati terv részleteit tartalmazza, beleértve a vizsgálat megtervezését és a vizsgálat mérését.
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Kezelés
- Kiosztás: Véletlenszerűsített
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Egyetlen
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
|---|---|
|
Kísérleti: kísérleti csoport
EMG csoport
|
lapocka-fókuszú gyakorlat
EMG vizuális visszajelzés
|
|
Aktív összehasonlító: ellenőrző csoport
gyakorlat csoport
|
lapocka-fókuszú gyakorlat
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
vállfájdalom
Időkeret: 0, 3 hónap
|
Vizuális analóg skála, teljes tartomány = 0-10, a 0 azt jelenti, hogy nincs fájdalom, a 10 pedig a nyilvánvaló fájdalmat
|
0, 3 hónap
|
|
vállízület mozgástartománya
Időkeret: 0, 3 hónap
|
goniométerrel mért abdukció, teljes tartomány: 0-180
|
0, 3 hónap
|
|
lapocka helyzete
Időkeret: 0, 3 hónap
|
Módosított oldalsó lapocka csúsztatási teszt
|
0, 3 hónap
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
életminőség C-30
Időkeret: 0, 3 hónap
|
Európai Rákkutató és Kezelési Szervezet (EORTC) életminőségi kérdőív (QLQ)-C30, teljes tartomány= 0-100.
A funkcionális vagy globális egészségügyi skálán elért magasabb pontszám magasabb szintű működést vagy életminőséget jelent.
|
0, 3 hónap
|
|
váll funkció
Időkeret: 3 hónap
|
A kar, váll és kéz fogyatékossága (DASH) pontszám, teljes tartomány: 0-100.
A magasabb pontszámok nagyobb fogyatékosságra utalnak.
|
3 hónap
|
|
izomtevékenység a karmozgások végrehajtásához
Időkeret: 3 hónap
|
Az EMG aktivitások a felső trapéz, a középső és az alsó trapéz izomtevékenységét mérik
|
3 hónap
|
|
maximális izometrikus izomerő (MVIC)
Időkeret: 3 hónap
|
a felső trapéz, a középső és az alsó trapéz MVIC mérése
|
3 hónap
|
|
A maximális izometrikus izomerő (MVIC) EMG-aktivitásai
Időkeret: 3 hónap
|
a felső trapéz, a középső és az alsó trapéz felületi EMG aktivitásának mérése MVIC alatt
|
3 hónap
|
Együttműködők és nyomozók
Itt találhatja meg a tanulmányban érintett személyeket és szervezeteket.
Szponzor
Publikációk és hasznos linkek
A vizsgálattal kapcsolatos információk beviteléért felelős személy önkéntesen bocsátja rendelkezésre ezeket a kiadványokat. Ezek bármiről szólhatnak, ami a tanulmányhoz kapcsolódik.
Általános kiadványok
- Moezy A, Sepehrifar S, Solaymani Dodaran M. The effects of scapular stabilization based exercise therapy on pain, posture, flexibility and shoulder mobility in patients with shoulder impingement syndrome: a controlled randomized clinical trial. Med J Islam Repub Iran. 2014 Aug 27;28:87. eCollection 2014.
- Wong CH, Wei FC. Microsurgical free flap in head and neck reconstruction. Head Neck. 2010 Sep;32(9):1236-45. doi: 10.1002/hed.21284.
- Lutz BS, Wei FC. Microsurgical workhorse flaps in head and neck reconstruction. Clin Plast Surg. 2005 Jul;32(3):421-30, vii. doi: 10.1016/j.cps.2005.02.006.
- Sheikh A, Shallwani H, Ghaffar S. Postoperative shoulder function after different types of neck dissection in head and neck cancer. Ear Nose Throat J. 2014 Apr-May;93(4-5):E21-6.
- van der Molen L, van Rossum MA, Burkhead LM, Smeele LE, Rasch CR, Hilgers FJ. A randomized preventive rehabilitation trial in advanced head and neck cancer patients treated with chemoradiotherapy: feasibility, compliance, and short-term effects. Dysphagia. 2011 Jun;26(2):155-70. doi: 10.1007/s00455-010-9288-y. Epub 2010 Jul 11.
- Eades M, Murphy J, Carney S, Amdouni S, Lemoignan J, Jelowicki M, Nadler M, Chasen M, Gagnon B. Effect of an interdisciplinary rehabilitation program on quality of life in patients with head and neck cancer: review of clinical experience. Head Neck. 2013 Mar;35(3):343-9. doi: 10.1002/hed.22972. Epub 2012 Mar 16.
- McGarvey AC, Osmotherly PG, Hoffman GR, Chiarelli PE. Impact of neck dissection on scapular muscle function: a case-controlled electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jan;94(1):113-9. doi: 10.1016/j.apmr.2012.07.017. Epub 2012 Aug 1.
- Stubblefield MD. Radiation fibrosis syndrome: neuromuscular and musculoskeletal complications in cancer survivors. PM R. 2011 Nov;3(11):1041-54. doi: 10.1016/j.pmrj.2011.08.535.
- Chan JY, Lua LL, Starmer HH, Sun DQ, Rosenblatt ES, Gourin CG. The relationship between depressive symptoms and initial quality of life and function in head and neck cancer. Laryngoscope. 2011 Jun;121(6):1212-8. doi: 10.1002/lary.21788. Epub 2011 May 3.
- EWING MR, MARTIN H. Disability following radical neck dissection; an assessment based on the postoperative evaluation of 100 patients. Cancer. 1952 Sep;5(5):873-83. doi: 10.1002/1097-0142(195209)5:53.0.co;2-4. No abstract available.
- McNeely ML, Parliament MB, Seikaly H, Jha N, Magee DJ, Haykowsky MJ, Courneya KS. Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer. 2008 Jul 1;113(1):214-22. doi: 10.1002/cncr.23536.
- McNeely ML, Parliament M, Courneya KS, Seikaly H, Jha N, Scrimger R, Hanson J. A pilot study of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neurapraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors. Head Neck. 2004 Jun;26(6):518-30. doi: 10.1002/hed.20010.
- Carr SD, Bowyer D, Cox G. Upper limb dysfunction following selective neck dissection: a retrospective questionnaire study. Head Neck. 2009 Jun;31(6):789-92. doi: 10.1002/hed.21018.
- Dijkstra PU, van Wilgen PC, Buijs RP, Brendeke W, de Goede CJ, Kerst A, Koolstra M, Marinus J, Schoppink EM, Stuiver MM, van de Velde CF, Roodenburg JL. Incidence of shoulder pain after neck dissection: a clinical explorative study for risk factors. Head Neck. 2001 Nov;23(11):947-53. doi: 10.1002/hed.1137.
- Erisen L, Basel B, Irdesel J, Zarifoglu M, Coskun H, Basut O, Tezel I, Hizalan I, Onart S. Shoulder function after accessory nerve-sparing neck dissections. Head Neck. 2004 Nov;26(11):967-71. doi: 10.1002/hed.20095.
- Lima LP, Amar A, Lehn CN. Spinal accessory nerve neuropathy following neck dissection. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Mar-Apr;77(2):259-62. doi: 10.1590/s1808-86942011000200017.
- Umeda M, Shigeta T, Takahashi H, Oguni A, Kataoka T, Minamikawa T, Shibuya Y, Komori T. Shoulder mobility after spinal accessory nerve-sparing modified radical neck dissection in oral cancer patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Jun;109(6):820-4. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.11.027. Epub 2010 Mar 17.
- Worsley P, Warner M, Mottram S, Gadola S, Veeger HE, Hermens H, Morrissey D, Little P, Cooper C, Carr A, Stokes M. Motor control retraining exercises for shoulder impingement: effects on function, muscle activation, and biomechanics in young adults. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Apr;22(4):e11-9. doi: 10.1016/j.jse.2012.06.010. Epub 2012 Sep 1.
- Huang TS, Du WY, Wang TG, Tsai YS, Yang JL, Huang CY, Lin JJ. Progressive conscious control of scapular orientation with video feedback has improvement in muscle balance ratio in patients with scapular dyskinesis: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Aug;27(8):1407-1414. doi: 10.1016/j.jse.2018.04.006. Epub 2018 Jun 6.
- Roy JS, Moffet H, Hebert LJ, Lirette R. Effect of motor control and strengthening exercises on shoulder function in persons with impingement syndrome: a single-subject study design. Man Ther. 2009 Apr;14(2):180-8. doi: 10.1016/j.math.2008.01.010. Epub 2008 Mar 20.
- Shepherd KL, Fisher SE. Prospective evaluation of quality of life in patients with oral and oropharyngeal cancer: from diagnosis to three months post-treatment. Oral Oncol. 2004 Aug;40(7):751-7. doi: 10.1016/j.oraloncology.2004.01.018.
- Schliephake H, Jamil MU. Prospective evaluation of quality of life after oncologic surgery for oral cancer. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002 Aug;31(4):427-33. doi: 10.1054/ijom.2001.0194.
- Barrios R, Bravo M, Gil-Montoya JA, Martinez-Lara I, Garcia-Medina B, Tsakos G. Oral and general health-related quality of life in patients treated for oral cancer compared to control group. Health Qual Life Outcomes. 2015 Jan 23;13:9. doi: 10.1186/s12955-014-0201-5.
- McNeely ML, Parliament MB, Seikaly H, Jha N, Magee DJ, Haykowsky MJ, Courneya KS. Sustainability of outcomes after a randomized crossover trial of resistance exercise for shoulder dysfunction in survivors of head and neck cancer. Physiother Can. 2015 Winter;67(1):85-93. doi: 10.3138/ptc.2014-13O.
- Ch'ng S, Oates J, Gao K, Foo K, Davies S, Brunner M, Clark JR. Prospective quality of life assessment between treatment groups for oral cavity squamous cell carcinoma. Head Neck. 2014 Jun;36(6):834-40. doi: 10.1002/hed.23387. Epub 2013 Sep 2.
- Curtis T, Roush JR. The Lateral Scapular Slide Test: A Reliability Study of Males with and without Shoulder Pathology. N Am J Sports Phys Ther. 2006 Aug;1(3):140-6.
- McGarvey AC, Osmotherly PG, Hoffman GR, Chiarelli PE. Scapular muscle exercises following neck dissection surgery for head and neck cancer: a comparative electromyographic study. Phys Ther. 2013 Jun;93(6):786-97. doi: 10.2522/ptj.20120385. Epub 2013 Feb 21.
- Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):877-85. doi: 10.1136/bjsports-2013-092425. Epub 2013 Apr 11.
- Baskurt Z, Baskurt F, Gelecek N, Ozkan MH. The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(3):173-9. doi: 10.3233/BMR-2011-0291.
- Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen I, Truijen S, Mottram S, Meeusen R. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol. 2013 Jan;32(1):73-85. doi: 10.1007/s10067-012-2093-2. Epub 2012 Oct 2.
- Park SI, Choi YK, Lee JH, Kim YM. Effects of shoulder stabilization exercise on pain and functional recovery of shoulder impingement syndrome patients. J Phys Ther Sci. 2013 Nov;25(11):1359-62. doi: 10.1589/jpts.25.1359. Epub 2013 Dec 11.
- Turgut E, Duzgun I, Baltaci G. Effects of Scapular Stabilization Exercise Training on Scapular Kinematics, Disability, and Pain in Subacromial Impingement: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2017 Oct;98(10):1915-1923.e3. doi: 10.1016/j.apmr.2017.05.023. Epub 2017 Jun 24.
- Nowotny J, Kasten P, Kopkow C, Biewener A, Mauch F. Evaluation of a New Exercise Program in the Treatment of Scapular Dyskinesis. Int J Sports Med. 2018 Oct;39(10):782-790. doi: 10.1055/a-0608-4584. Epub 2018 Aug 27.
- De Mey K, Danneels LA, Cagnie B, Huyghe L, Seyns E, Cools AM. Conscious correction of scapular orientation in overhead athletes performing selected shoulder rehabilitation exercises: the effect on trapezius muscle activation measured by surface electromyography. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Jan;43(1):3-10. doi: 10.2519/jospt.2013.4283. Epub 2012 Nov 16.
- Chen YH, Liang WA, Lin CR, Huang CY. A randomized controlled trial of scapular exercises with electromyography biofeedback in oral cancer patients with accessory nerve dysfunction. Support Care Cancer. 2022 Oct;30(10):8241-8250. doi: 10.1007/s00520-022-07263-4. Epub 2022 Jul 11.
Tanulmányi rekorddátumok
Ezek a dátumok nyomon követik a ClinicalTrials.gov webhelyre benyújtott vizsgálati rekordok és összefoglaló eredmények benyújtásának folyamatát. A vizsgálati feljegyzéseket és a jelentett eredményeket a Nemzeti Orvostudományi Könyvtár (NLM) felülvizsgálja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy megfelelnek-e az adott minőség-ellenőrzési szabványoknak, mielőtt közzéteszik őket a nyilvános weboldalon.
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
2020. január 2.
Elsődleges befejezés (Tényleges)
2021. február 28.
A tanulmány befejezése (Tényleges)
2021. február 28.
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
2020. július 16.
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
2020. július 16.
Első közzététel (Tényleges)
2020. július 17.
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
2021. augusztus 5.
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
2021. július 29.
Utolsó ellenőrzés
2020. október 1.
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
Kulcsszavak
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- 201901788A3
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Nem
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
Nem
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .
Klinikai vizsgálatok a Szájrák
-
Rutgers, The State University of New JerseyToborzás
-
University of New MexicoBefejezve
-
University of OklahomaACE Surgical Supply, Inc.BefejezveOral Ridge megőrzéseEgyesült Államok
-
University of Central FloridaNational Institutes of Health (NIH); National Institute on Deafness and Other Communication...ToborzásA beszéd apraxiája | Apraxia, OralEgyesült Államok
-
Jonsson Comprehensive Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI); National Institutes of Health (NIH)ToborzásAnatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8 | Korai stádiumú emlőkarcinóma | Anatómiai Stage I Breast Cancer American Joint Committee on Cancer (AJCC) v8Egyesült Államok
-
Alexandria UniversityBefejezveEróziós Oral Lichen PlanusEgyiptom
-
Mashhad University of Medical SciencesBefejezve
-
Cairo UniversityBefejezveEróziós Oral Lichen PlanusEgyiptom
-
University of MalayaIsmeretlenTranspalatális ív (TPA) | Az orális egészséggel kapcsolatos életminőség (OHRQoL) | Oral Health Impact Profile Short Version 14 (OHIP 14) | Fogszabályozási fájdalom | Háromdimenziós (3D) fogszabályozó készülékMalaysia
-
Fred Hutchinson Cancer CenterNational Cancer Institute (NCI)ToborzásAnatómiai stádiumú emlőrák AJCC v8 | Anatómiai Stage II Breast Cancer AJCC v8 | Anatómiai Stage III Breast Cancer AJCC v8Egyesült Államok
Klinikai vizsgálatok a lapocka-fókuszú gyakorlat
-
Boston University Charles River CampusBefejezveTérd OsteoarthritisEgyesült Államok
-
Nantes University HospitalIsmeretlen
-
Prince of Songkla UniversityBefejezveKolorektális neoplazmák | Kolorektális polipThaiföld
-
Brown UniversityKeitner/Family Therapy Research GrantBefejezveMellrák | Szexuális diszfunkció | Prosztata rákEgyesült Államok
-
University of California, Los AngelesAktív, nem toborzóDepresszió | Stressz, pszichológiai | Stressz zavarok, traumás | Szorongás | Szülő-gyermek kapcsolatok | Nevelés | Érzelmi stressz | Megküzdési készségek | Érzelemszabályozás | Trauma, pszichológiai | Viselkedés, gyermekEgyesült Államok
-
Umeå UniversityMég nincs toborzásCsípőtáji törések | Érzéstelenítés | Hemodinamikai instabilitás | Echokardiográfia | Kockázatértékelés
-
University of WashingtonPatient-Centered Outcomes Research InstituteMég nincs toborzásSkizofrénia | Bipoláris zavar | Major depresszív zavar | Schizo affektív zavar
-
University of California, Los AngelesBefejezveDepresszió | Stressz, pszichológiai | Stressz zavarok, traumás | Szorongás | Érzelmi stressz | Trauma, pszichológiai | Viselkedés, gyermek | Szabályozás, Self
-
A. Vogel AGUniversity of Newcastle Upon-TyneJelentkezés meghívóvalMentális egészség Wellness 1 | Munkával kapcsolatos stresszEgyesült Királyság
-
University of California, Los AngelesVA Greater Los Angeles Healthcare SystemVisszavontVeterán családok | Családi kommunikáció | A civil élet reintegrációjaEgyesült Államok