Precondizionamento ischemico remoto per endoarterectomia carotidea (RIP-CEA)

Numerosi studi randomizzati di grandi dimensioni e di alta qualità hanno dimostrato che l'endoarterectomia carotidea (CEA) è efficace nel ridurre il rischio futuro di ictus nei pazienti con stenosi dell'arteria carotidea. I risultati dopo l'endoarteriectomia carotidea sono migliorati nel tempo. I rischi maggiori, tra cui ictus e infarto del miocardio (MI), sono rari (<3% ictus e 4% per IM. Tuttavia, i gradi sottili di ischemia cerebrale e danno miocardico sono più comuni. La ricerca è ora focalizzata sulla ricerca di modi per ridurre questi effetti avversi subclinici del CEA.

A causa della sua elevata attività metabolica, il cervello è particolarmente vulnerabile ai periodi di ischemia durante il clampaggio incrociato carotideo. La tolleranza ischemica è stata dimostrata dopo il condizionamento ischemico diretto nel cervello. Tuttavia, il condizionamento diretto è difficile e potenzialmente pericoloso quando si tratta di interventi carotidei, rendendo il precondizionamento ischemico remoto un'alternativa interessante. Nei modelli animali, è stato dimostrato che il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) produce una risposta equivalente al condizionamento neuronale diretto a livello cellulare.

I precisi meccanismi alla base del fenomeno del RIPC devono ancora essere completamente chiariti. Tuttavia, è probabile che siano in gioco sia i meccanismi neurali che quelli umorali. Numerosi studi hanno mostrato livelli ridotti di marcatori infiammatori nel cervello di modelli animali sottoposti a RIPC e quindi all'occlusione dell'arteria cerebrale media.

Finora è stato condotto un solo studio sulla RIPC nell'endoarteriectomia carotidea. I pazienti sono stati randomizzati a 10 minuti di ischemia su ciascuna gamba prima del clampaggio della carotide. L'esito primario era un significativo deterioramento postoperatorio della latenza saccadica determinata dall'oculometria quantitativa (tempo impiegato per rispondere e fissare uno stimolo visivo che appare improvvisamente). Inoltre, le troponine sono state prelevate fino a 48 ore dopo l'intervento. C'è stato un deterioramento dell'oculometria quantitativa nel controllo 8/25 RIPC e 16/30 (p=0,11) e nessuna differenza nelle troponine. Tuttavia questo era un piccolo numero di pazienti.

Gli eventi clinici maggiori come l'ictus o l'infarto del miocardio sono rari dopo CEA. Ciò ostacola la valutazione di nuovi interventi poiché qualsiasi studio richiederebbe diverse migliaia di pazienti per rilevare un effetto clinico utile. L'unica alternativa è utilizzare punti finali surrogati per ottenere una "prova di concetto" che giustifichi prove più ampie. Sono stati identificati diversi marcatori sierici di danno neuronale come la S100-beta e l'enolasi neurone-specifica, ma non sono sufficientemente affidabili o specifici per essere utilizzati clinicamente. Un altro surrogato che è direttamente correlato al concetto di sottili gradi di ischemia neuronale che si verificano durante la CEA è la funzione neurocognitiva.

È stato dimostrato che il 20-25% dei pazienti sperimenta un significativo declino cognitivo dopo CEA. Ciò è stato correlato con i risultati di ischemia alla risonanza magnetica pesata in diffusione nei pazienti dopo CEA, indicando che l'ischemia locale e i microemboli sono responsabili di questo declino. Pertanto, i test neurocognitivi prima e dopo la rivascolarizzazione carotidea possono essere un punto finale surrogato ideale da studiare nel precondizionamento ischemico remoto ed è potenziale per mediare il sottile grado di ischemia neuronale prodotto durante la rivascolarizzazione carotidea. Tuttavia, la funzione neurocognitiva è anche un endpoint con rilevanza clinica per i pazienti.

Questo studio sarà uno studio randomizzato a doppio braccio. Il braccio di trattamento sarà il precondizionamento ischemico remoto e il braccio di controllo sarà la cura abituale. Il rapporto di assegnazione dell'intervento sarà 1:1 RIPC: cure abituali. La strategia di randomizzazione prevede l'utilizzo di un blocco fisso 1:1 di 4 randomizzazioni stratificate per stato dei sintomi ed età. Quelli randomizzati a RIPC saranno sottoposti a un protocollo standard di 4 cicli di 5 minuti di ischemia dell'avambraccio con 5 minuti di riperfusione che richiedono 35 minuti per un'applicazione. L'ischemia dell'avambraccio sarà indotta da un bracciale per la pressione sanguigna gonfiato a 200 millimetri di mercurio (mmHg) o almeno 15 mmHg superiore alla pressione sistolica se sistolica> 185 mmHg o fino a quando il polso radiale non viene obliterato. Ciò può verificarsi durante l'induzione dell'anestesia e l'incisione/dissezione prima della manipolazione o del clampaggio della carotide.